Ignacio Romero
Kinesiólogo Intensivista UPC adulto, Clínica Universidad de los Andes
Diplomado en Cuidados respiratorios U. de Chile;  en Terapia Ventilatoria PUC; y en Medicina Intensiva PUC
Terapista respiratorio certificado CLACPTER

El accidente cerebrovascular (ACV), isquémico o traumatismo encéfalo craneano, pueden provocar la muerte o discapacidad a largo plazo. En nuestra terapia médica y kinésica, siempre debemos tener presente el primer mandamiento hipocrático: no dañar.

Para cumplir el objetivo anterior debemos evitar la injuria secundaria, como aumentar la presión intracraneana y mantener los parámetros hemodinámicos para asegurar una buena perfusión cerebral (PPC).

Debido a la alta incidencia de complicaciones en los pacientes con ACV, muchas veces requieren conexión a ventilación mecánica. Algunas causas de intubación son:

  1. Glasgow < 9
  2. Compromiso de la vía aérea
  3. Hipoxemia, independiente del oxígeno suplementario
  4. Alteración de la deglución o alteración del reflejo nauseoso
  5. Incapacidad para manejar las secreciones
  6. Uso de drogas anticonvulsivantes o supresoras del impulso ventilatorio
  7. Manejo de la presión intracraneal
  8. Alteración cardiopulmonar que requiere manejo inmediato.

El objetivo principal de la ventilación mecánica en este grupo de pacientes es mantener un nivel apropiado de oxígeno y un control ajustado de la PaCO2,  sin inducir injuria asociada a la ventilación (VILI).

La hipoxemia y la híper o hipocapnia se deben evitar para disminuir el riesgo de injuria secundaria. La PaCO2 es un poderoso determinante del flujo sanguíneo cerebral, sin embargo, no solo la hipercapnia es perjudicial, sino también la hiperventilación, debido a que puede causar vasoconstricción cerebral, la cual puede llevar a una hipoxia del órgano y a una alteración de la compliance y del flujo sanguíneo cerebral.

No hay consenso sobre cuál es el volumen corriente (VT) ni la frecuencia ideal para que estos pacientes alcancen la PaCO2 objetivo, y generalmente se ocupan VT’s más altos. Sin embargo, después de una injuria cerebral severa, un VT alto se ha asociado a injuria pulmonar y a un aumento de la presión intracraneal.

La ventilación protectora, es decir, VT 6ml/kg/peso ideal, PEEP adecuado y presión de distensión menor de 15, es beneficiosa para pacientes críticamente enfermos, pero estos settings generalmente dejan fuera a los pacientes con daño cerebral. En un modelo animal, con daño cerebral agudo, Bickenbach et al, encontró una mejoría en la oxigenación cerebral con VT’s bajos comparado con VT’s altos. En otro estudio multicéntrico, donde se evaluaron a 749 pacientes con injuria cerebral, encontraron que la ventilación protectora (VT < 7 ml/kg/peso ideal, y PEEP 6 – 8 cmH2O) puede mejorar significativamente en los días libres de ventilación mecánica, y también reducir la mortalidad.

En cuanto a la aplicación de PEEP, sabemos que tiene un impacto positivo en la oxigenación arterial, pero en los pacientes con injuria cerebral, existe la posibilidad de gatillar hipertensión endocraneana. Marcia et al. Sugieren que la PIC se incrementa significativamente cuando se aplica PEEP, pero solo en pacientes donde el nivel de PEEP puede inducir sobredistensión alveolar con el consecuente aumento de la PaCO2 . Sin embargo, otros estudios han mostrado que el uso de PEEP puede ser seguro, incluso sobre los 12 cmH2O, siempre y cuando se mantengan niveles de presión arterial media (PAM) adecuados.

Si bien las maniobras de reclutamiento pueden ser necesarias en pacientes con daño pulmonar, también pueden ser negativas desde el punto de vista de la PIC y la PPC en pacientes con daño cerebral . Sin embargo, al existir una adecuada monitorización de la PIC y la PAM, estas pueden ser seguras.

La terapia kinésica tiene un rol significativo en la prevención de complicaciones respiratorias. Aunque estudios sugieren que en condiciones de sedación insuficiente, podría generar aumentos significativos de la frecuencia cardiaca, presión arterial, gasto cardiaco, presión intratorácica, consumo de oxígeno y producción de CO2, estas alteraciones suelen ser de corta duración.

En un estudio prospectivo intervencional, donde se evaluaron a pacientes mayores de 18 años que habían sufrido una injuria cerebral, que estaban en ventilación mecánica y que se estaba monitorizando la PIC, se les sometió a un protocolo de terapia kinésica  que consistía en maniobras de presión – descompresión, vibropresiones y aspiración traqueal, demostrando que las maniobras sobre el tórax no inducen aumentos  de la PIC o disminución de la PPC en pacientes con injuria cerebral severa. Sin embargo, la aspiración endotraqueal, llevó a aumentos transitorios (27 segundos) de la PIC y en forma paralela, a aumentos compensatorios de la PPC. Por lo tanto, las maniobras sobre el tórax son seguras en este tipo de pacientes, siempre y cuando exista una adecuada performance y vigilancia.

En cuanto a la técnica de aspiración endotraqueal, una revisión sistemática demostró que es más beneficioso para el paciente la aspiración con circuito cerrado que con circuito abierto, debido a que previene la hipoxia, mantiene la presión positiva al final de la espiración (PEEP) evitando el desreclutamiento y manteniendo los niveles de PaCO2 al no interrumpir la ventilación del paciente. En relación a los cambios en la PIC y la PPC, es similar con ambas técnicas, y se mantienen dentro de los rangos permitidos (PIC < a 20 mmHg y PPC > a 60 mmHg).

Por otra parte, es muy frecuente que los pacientes neurocríticos presenten drenajes ventriculares externos para la monitorización de la PIC o para el control de la hidrocefalia de cualquier origen. No hay evidencia sobre si éstos se deben mantener cerrados o abiertos durante la terapia respiratoria, pero el consenso general es que se deben cerrar durante la movilización de los pacientes, para evitar mayor pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) y el consiguiente riesgo de colapso ventricular. Si bien, en la terapia respiratoria no estamos cambiando de altura al paciente, eventualmente, al toser podría aumentar su PIC, lo que provocaría un mayor drenaje de LCR.

Es común que durante la aspiración endotraqueal se aumente la dosis de sedante o de bloqueadores neuromusculares, para evitar la tos y así el subsecuente aumento de la presión intracraneana (> a 20mmHg). El problema es que junto con eliminar el reflejo de la tos, muchas veces se producen alteraciones hemodinámicas como la hipotensión arterial, que puede disminuir la PPC. Por otra parte, al usar mayores dosis de bloqueadores musculares se expone al paciente a mayor debilidad, aumentando los días de hospitalización.

En este sentido se ha recomendado en múltiples trabajos, el uso de lidocaína, ya sea de forma intravenosa o instilada en el tubo endotraqueal. La dosis recomendada son por lo menos 1.5 mg/kg de peso. Bilotta y cols, demostraron que en pacientes ventilados mecánicamente con traumatismo craneoencefálico grave, la instilación endotraqueal de lidocaína previene de forma eficaz el aumento de la presión intracraneal inducido por la aspiración endotraqueal y la reducción de la presión de perfusión cerebral.

Aunque no hay datos específicos sobre el efecto del manejo respiratorio en los resultados de los pacientes con accidente cerebrovascular, las estrategias de ventilación específicas en esta población podrían mejorar potencialmente el resultado neurológico y prevenir la insuficiencia respiratoria.

Se debe considerar la ventilación protectora en esta población para obtener el objetivo de normoxia y normocapnia evitando el VT alto. Debido a la falta de evidencia clara y la mala calidad de los estudios disponibles, las decisiones clínicas con respecto a las estrategias de ventilación en pacientes con accidente cerebrovascular, deben tomarse caso a caso, considerando las características, los riesgos y los beneficios de los pacientes, así como el pronóstico. Por otro lado, es de vital importancia la monitorización cerebral multimodal para evaluar la hemodinámica, la oxigenación cerebral y los efectos de la ventilación protectora (en particular de la PaCO2 y la PEEP).  Por último, a lo largo de los años la terapia kinésica ha demostrado ser segura y de vital importancia para obtener buenos resultados con nuestros pacientes.

Referencias

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