Viviana Vidal Ojeda
Fonoaudióloga y Magíster (c) Neuropsicología
Fonoaudióloga de la Unidad de Fonoaudiología del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Instituto Nacional del Torax
La integración del fonoaudiólogo en la Unidad de Paciente Crítico (UPC), ha sido un proceso complejo, que ha requerido la profundización del conocimiento teórico - práctico necesario para la integración disciplinaria en unidades de alta complejidad, así como el desarrollo de nuevas habilidades y estrategias que permitan garantizar la seguridad y calidad en la atención de los usuarios.
En la actualidad, la pandemia ha puesto énfasis en la necesidad del fonoaudiólogo como ente activo en la toma de decisiones clínicas del paciente en ventilación mecánica. Lo que ha planteado un desafío para los profesionales del área, pero también ha permitido visibilizar y validar la disciplina como un pilar fundamental en la rehabilitación temprana de pacientes de alta complejidad.
La intubación endotraqueal es un procedimiento traumático para la vía aérea que determina alteraciones a nivel deglutorio y fonoaudiológico desde las 24 horas de permanencia. Un abordaje fonoaudiológico, precoz e intensivo, permitirá disminuir las secuelas originadas por la presencia de este elemento en la vía aérea. Para mantener la funcionalidad y evitar las lesiones en la vía aérea superior, son fundamentales las estrategias de intervención muscular y sensorial a nivel orofaríngeo así como la prevención del deterioro de órganos fonoarticulatorios. Es importante considerar que la incidencia de trastornos deglutorios varía entre un 3% y 62% en pacientes post-extubación y la presencia de disfonía se ha detectado en hasta un 71% de los pacientes que han requerido ventilación mecánica por esta vía (1), por lo que, el requerimiento de la intervención fonoaudiológica temprana es imperativo.
Otra arista a considerar son los pacientes que precisan apoyo ventilatorio por periodos mayores a siete días, en ellos debe considerarse la realización de una traqueostomía, procedimiento que permite la disminución de elementos invasivos en la zona orofaríngea. Sin embargo, deben considerarse las alteraciones que se producen, como la pérdida de la capacidad de humidificar y calentar el aire inspirado, un mayor riesgo de alteraciones en la mecánica de la deglución y del reflejo tusígeno, que está vinculado con un mal manejo de secreciones, por tanto, aumenta el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior (2).
La estimulación intraoral y la reeducación en el manejo de secreciones permitirá al paciente con vía aérea artificial, progresar en lo ventilatorio y deglutorio, entendiendo ambos procesos como coexistentes y dependientes, es aquí donde el manejo fonoaudiológico a nivel motor y sensorial cobra vital relevancia. La coordinación con el equipo kinesiológico es fundamental para determinar los objetivos de intervención de la vía aérea. La estimulación con pulsos de aire por el puerto subglótico de la traqueostomía o la fonación a fuga deben utilizarse en estrecha coordinación, y siempre considerando la seguridad del procedimiento.
Otro punto relevante es considerar el nivel de alerta del paciente de acuerdo a las escalas de sedación utilizadas en los diferentes establecimientos. Lo que determinará el nivel de cooperación, y por ende, el momento para realizar pruebas, como el Blue Dye Test, que consiste en la instilación de gotas de colorante azul en la lengua, y es recomendable realizarlo en pacientes que son capaces de mantener ventilación con presión continua en la vía aérea (CPAP), además de en quienes se pueda desinflar el neumotaponamiento o cuff, sin que se genere un conflicto ventilatorio y que además toleren la posición semisentada (3). Se debe realizar un monitoreo preciso post - realización de la prueba para determinar la presencia de secreciones teñidas por aspiración endotraqueal o teñido periestomal. La negatividad de esta prueba permitirá implementar nuevas estrategias a nivel fonatorio, como el uso de válvula de fonación con ventilación mecánica, aunque este método no está disponible en todos los centros de atención. Sin embargo, algunos de los beneficios de su uso son favorecer la deglución y mejorar el manejo de las secreciones.
Las válvulas pueden reducir la aspiración y ayudar con el control de infecciones, y así aumentar las posibilidades de progresar en el proceso de decanulación, siendo además, una opción para garantizar la comunicación del paciente durante el requerimiento de ventilación mecánica (4).
En conclusión, el paciente ventilado requiere de la integración de nuevos conocimientos y las habilidades necesarias para plantearnos la rehabilitación como un proceso integral y colaborativo. Como fonoaudiólogos afrontamos nuevos desafíos, centrándonos en el usuario y con el respaldo de la evidencia científica tras nuestro abordaje.
Bibliografía
1. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation a systematic review. Chest. 2010;137(3):665-73.
2. A.G. Badillo Melgar, M.R. Jimeno Galván, E. Vázquez Gandullo, A. García Hidalgo. (2018). Manejo del paciente traqueostomizado, cánulas y aplicación de fármacos inhalados. 293-299.
3. Fernández-Carmona A, Peñas-Maldonado L, Yuste-Osorio E, Díaz-Redondo A. Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial [Exploration and approach to artificial airway dysphagia]. Med Intensiva. 2012 Aug-Sep;36(6):423-33. Spanish. doi: 10.1016/j.medin.2011.09.006. Epub 2011 Nov 4. PMID: 22055775
4. Kaut K, Turcott JC, Lavery M. Passy-Muir speaking valve. Dimens Crit Care Nurs. 1996 Nov-Dec;15(6):298-306. doi: 10.1097/00003465-199611000-00003. PMID: 9016018
