Evelyn Álvarez

Académica de la carrera de Terapia Ocupacional de la Universidad Central de Chile.
Académica del departamento de Terapia Ocupacional y Ciencia de la Ocupación de la Universidad de Chile.
Terapeuta Ocupacional del Hospital Clínico Universidad de Chile.

 

El delirium es una alteración neurocognitiva hospitalaria con causas multifactoriales.  A la fecha, se ha descrito que las estrategias de prevención no farmacológico (PnF) son las más efectivas1.  La PnF más exitosas del delirium incluyen enfoques multidimensionales e interdisciplinarios, siendo uno de los integrantes de este equipo los terapeutas ocupacionales (TO) 2–6.
Los TO son profesionales que realizan su atención centrada en el paciente, promoviendo su salud y su bienestar, a través del uso de ocupaciones7. El objetivo principal de los TO es que los pacientes realicen de forma autónoma e independiente diversas ocupaciones, a través de la estimulación y la rehabilitación de la persona, y la adaptación o modificación de la ocupación y/o el entorno8.

Estrategias de manejo del delirium utilizadas por los terapeutas ocupacionales

Los TO pueden ayudar tanto a prevenir como a apoyar en la intervención del delirium a través de tratamientos no farmacológicos, que buscan identificar y adaptar los factores de riesgo:
i) Factores precipitantes: reconocer las condiciones ambientales, implementar una rutina que facilite un adecuado ciclo sueño vigilia, mantener contacto con los familiares y el entorno social del paciente, entre otros.
ii) Factores predisponentes: identificar deterioro cognitivo durante la hospitalización y la fragilidad previa.

Principales áreas o acciones estrategias de intervención

Muchas de las áreas o acciones son implementadas por los TO, en conjunto con distintos profesionales del equipo de salud, como kinesiólogos, fonoaudiólogos, el equipo de enfermería, psicólogos9. Las más reconocidas son:

1) Evaluación
El proceso de evaluación es crucial antes de determinar cualquier objetivo de intervención. Se consideran aspectos previos a la hospitalización, tales cómo; estado cognitivo, independencia, fragilidad previa del paciente, y estado ocupacional, este último considera los intereses, antecedentes personales e históricos, su rutina y roles. Esta información permite implementar intervenciones personalizadas. También, durante la hospitalización, los TO deben identificar el estado cognitivo actual, considerando la evaluación diaria del delirium, el estado cognitivo y la funcionalidad del paciente. Todos estos procesos consideran el uso de evaluaciones estandarizadas y semiestructuradas10.

2) Modificación/adaptación ambiental3,10,11
En esta área, el objetivo es regular y personalizar los estímulos ambientales, para que el paciente pueda comprender el contexto hospitalario. La idea es promover un ambiente que apoye el funcionamiento normal de la persona, sin proporcionar una sobrecarga de información, a través de señales ambientales sutiles, que puede incluir el uso de calendarios, relojes, información hospitalaria, mantenimiento de la luz durante el día, uso de objetos personales, fotografías y dispositivos sensoriales, tales como anteojos o auriculares.
Por otra parte, el entorno social de la persona con delirium, como el personal sanitario y la familia, deben ser educados en la creación de este entorno, para apoyar aún más su participación y funcionamiento diario.

3) Intervención cognitiva3,10-12
Está área es relevante y se consideran diversas técnicas, siendo una de las más utilizadas, la orientación de la realidad, donde se considera la estimulación de la orientación social, personal, espacial y temporal.
Además, se pueden implementar intervenciones más específicas que promuevan la estimulación o la rehabilitación cognitiva en los dominios de atención, la memoria, las praxias, las funciones ejecutivas y el cálculo, entre otras.

4) Movilización temprana 3,10-12
En esta área se implementan posicionamientos ergonómicos, con el fin de minimizar contracturas, úlceras por presión y promover posiciones cómodas y anatómicas. Además, un adecuado posicionamiento puede facilitar la vigilia de los pacientes, las posiciones de sedestación o bipedestación, facilitar el estado de alerta durante el día, y de la posición supina que facilita el descanso.
A su vez, en esta área, los TO se orientan mayoritariamente a la estimulación de las extremidades superiores, con el fin mantener al paciente en alerta, y apoyar en el mantenimiento de las habilidades motoras gruesas de alcance y motora finas, como las prensiones, integrando funciones de coordinación oculomotora y bimanual. 
La integración de las intervenciones cognitivas y de la movilización temprana, son intervenciones necesarias para lograr una adecuada mantención de las ocupaciones fuera del hospital.

5) Entrenamiento Actividades de la vida diaria (AVD) 3,10-12
El entrenamiento de AVD es una predictor de funcionalidad y fragilidad importante de trabajar con los pacientes a nivel hospitalario. Las intervenciones comienzan con las tareas que son más simples, como el  cuidado personal y el lavado de dientes, y luego progresan hacia las más complejas, es decir, aquellas que involucran múltiples habilidades, como trasladarse a una habitación diferente. Es importante respetar siempre el ritmo de cada individuo, para no inducir fatiga o frustración13.

6) Familia
La educación, acompañamiento y participación de la familia, tiene gran importancia para las intervenciones en TO.  El trabajo en conjunto favorece la comunicación y la estimulación adecuada y personalizada al paciente, permitiendo una interacción cercana y afectiva. Estas intervenciones pueden ser realizadas de forma presencial o a distancia, de acuerdo al contexto y realidad de cada sujeto.

LAS ACCIONES DESCRITAS ANTERIORMENTE PROMUEVEN UNA RUTINA HOSPITALARIA, QUE FACILITARÁN LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DURANTE EL DÍA Y EL DESCANSO NOCTURNO.
ADEMÁS, UN PLAN DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN CUIDADOSAMENTE SELECCIONADO, TENDRÁ MÁS POSIBILIDADES DE OFRECER OCUPACIONES RELACIONADAS CON LA HISTORIA Y LAS CAPACIDADES DE CADA PACIENTE, GENERANDO INTERVENCIONES PERSONALIZADAS Y HUMANIZADAS14.  PERMITIENDO POTENCIAR Y PLASMAR LAS NECESIDADES DE CADA INDIVIDUO.

  1. Oh, E. S., Fong, T. G., Hshieh, T. T. & Inouye, S. K. Delirium in Older Persons. JAMA 318, 1161 (2017).

  2. Morandi, A. et al. An interdisciplinary statement of scientific societies for the advancement of delirium care across Europe (EDA, EANS, EUGMS, COTEC, IPTOP/WCPT). doi:10.1186/s12877-019-1264-2.

  3. Álvarez, E. A. et al. Occupational therapy for delirium management in elderly patients without mechanical ventilation in an intensive care unit: A pilot randomized clinical trial. J. Crit. Care 37, 85–90 (2017).

  4. Schweickert, W. D. et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 373, 1874–1882 (2009).

  5. Needham, D. M. et al. Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients With Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch. Phys. Med. Rehabil. 91, 536–542 (2010).

  6. Rains, J. & Chee, N. The role of occupational and physiotherapy in multi-modal approach to tackling delirium in the intensive care. J. Intensive Care Soc. 18, 318–322 (2017).

  7. World Federation Occupational Therapy (WFOT). About Occupational Therapy | WFOT.https://www.wfot.org/about-occupational-therapy.

  8. Law, M. et al. The Person-Environment-Occupation Model: A Transactive Approach to Occupational Performance. Can. 9. J. Occup. Ther. 63, 9–23 (1996).

  9. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. doi: 10.1097/CCM.0000000000003299. PMID: 30113379.

  10. Brummel, N. E. et al. Occupational Therapy in the Intensive Care Unit. in Occupational Therapy for Older People 55–75 (Springer International Publishing, 2020). doi:10.1007/978-3-030-35731-3_4.

  11. Alvarez, E. & Sthepanie, P. Protocolo de Intervención. https://deliriumenchile.cl/wp-content/uploads/2019/03/TO-Protocolo-de-Internvención.pdf doi:ISBN 978-956-353-242-5.

  12. Costigan, F. A., Duffett, M., Harris, J. E., Baptiste, S. & Kho, M. E. Occupational Therapy in the ICU. Crit. Care Med. 47, e1014–e1021 (2019).

  13. Understanding the meaning and use of occupational engagement: Findings from a scoping review. Br. J. Occup. Ther. 82, 272–287 (2019

  14. Kielhofner, G. Model of human occupation : theory and application. (Lippincott Williams & Wilkins, 2008).