Impulso, esfuerzo y trabajo respiratorio: Revisi�n de las herramientas no invasivas disponibles en ventiladores de cuidados intensivos

Revisi�n narrativa sistem�tica

Introducci�n: La monitorizaci�n con bal�n esof�gico permite mediciones objetivas de la actividad muscular respiratoria en tiempo real, pero a�n hay limitaciones para su aplicaci�n rutinaria en pacientes con ventilaci�n mec�nica en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Particularmente durante la actual pandemia por COVID-19, se ha extendido el uso de herramientas no invasivas para monitorizar el impulso (drive), esfuerzo y trabajo respiratorio [1]. La presente revisi�n tiene como objetivo identificar las herramientas de monitorizaci�n no invasivas de impulso, esfuerzo y trabajo respiratorio disponibles en ventiladores de UCI. Metodolog�a: Primero, se realiz� una b�squeda en PubMed (MEDLINE), basada en los resultados de un scoping review previamente publicado [2], combinando palabras claves como: �respiratory drive�, �respiratory effort�, �work of breathing�, �assisted ventilation� e �intensive care unit�. La selecci�n de documentos se realiz� de manera no sistem�tica buscando herramientas no invasivas disponibles en los ventiladores de UCI para medir o estimar el impulso, esfuerzo y/o trabajo respiratorio. Segundo, se revisaron los manuales de funcionamiento de cada ventilador. Tercero, se realizaron revisiones en terreno o por video llamadas de los ventiladores de UCI m�s utilizados en hospitales y cl�nicas de Chile, corroborando si las herramientas estaban disponibles en el modo ventilaci�n con presi�n de soporte (PSV). Resultados: Las herramientas que principalmente se identificaron fueron seis: presi�n de oclusi�n en los primeros 100 milisegundos (P0.1), �ndice de presi�n muscular (PMI), presi�n de oclusi�n espiratoria (Pocc), presi�n muscular (Pmus), producto presi�n-tiempo (PTP), y trabajo respiratorio del paciente (WOBp). Se revisaron 24 ventiladores de UCI (Tabla 1), de los cuales 19 (79%) permit�an medir P0.1; 12 (48%) a trav�s de la maniobra de oclusi�n pre-establecida, 10 (42%) de forma manual (congelando la gr�fica y usando el cursor) y 7 (28%) de forma continua. La medici�n de PMI y Pocc fueron posible en 13 (54%) y 20 (88%) ventiladores, respectivamente. A su vez, Pocc fue obtenida con pausa espiratoria (15 [63%]) o con maniobra NIF (5 [21%]). Solo 3 (13%) ventiladores entregaban un valor de PTP (sin precisi�n seg�n fabricantes), y tanto Pmus como PTP se pudieron estimar en 2 (8%) ventiladores solo siguiendo la f�rmula de Carteaux et al de 2013 para el modo ventilaci�n asistida proporcional. El WOBp fue identificado en 7 (29%) ventiladores, pero en 5 (21%) de ellos sin precisi�n seg�n fabricantes. Conclusi�n: No todos los ventiladores tienen la posibilidad de medir/estimar variables de impulso, esfuerzo o trabajo respiratorio usando PSV. De las herramientas identificadas, las m�s disponibles fueron P0.1 y Pocc, las cuales tienen creciente evidencia cient�fica y podr�an utilizarse como sustituto del impulso y esfuerzo inspiratorio ante la ausencia de bal�n esof�gico con m�s de dos tercios de los ventiladores utilizados en Chile.

Tabla 1. Herramientas no invasivas para monitorizar impulso, esfuerzo y/o trabajo respiratorio durante la ventilaci�n
con presi�n de soporte disponibles en los ventiladores de UCI utilizados en Chile.

P0.1 = presi�n de oclusi�n a los primeros 100 milisegundos, PMI = �ndice de presi�n muscular, Pocc = presi�n de oclusi�n
espiratoria, Pmus = presi�n muscular, PTP = producto presi�n tiempo, WOBP = trabajo respiratorio del paciente
1Permite medir P0.1 solo cuando la sensibilidad inspiratoria se programa por presi�n.
2Medici�n interv�lica de P0.1 (micro pausa espiratoria) programada por intervalos de 1 a 60 minutos.
3Medici�n manual de P0.1 usando el cursor temporizado con la pantalla congelada.
4Solo con la versi�n tope de l�nea del ventilador.
5Solo mide la ca�da de la Paw hasta 0 cmH2O.
6Utilizando la maniobra de medici�n de NIF (negative inspiratory force).
7Solo usando la f�rmula descrita por Carteaux et al, Crit Care Med 2013 para PAV+ (ventilaci�n asistida proporcional
con carga ajustable).
8Precisi�n desconocida o no asegurada por fabricante.
9Estimaci�n continua disponible solo en modo PAV+.
10El Ventilador Mec�nico Ney�n naci� gracias a la iniciativa �Un Respiro para Chile�, impulsada por el Ministerio de
Ciencia, Tecnolog�a, Conocimiento e Innovaci�n, Sofofa Hub, Fondo de Adopci�n Tecnol�gica SiEmpre y Corfo.