Vasopresina en shock s�ptico: De la fisiolog�a a la evidencia cl�nica

Carlos Romero , Verónica Rojas, Marcial Cariqueo, Cecilia Luengo,

Resumen


Resumen: El shock s�ptico (SS) es un motivo frecuente de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos y una de sus principales causas de muerte. Los pacientes con SS que requieren dosis altas de catecolaminas ex�genas por per�odos prolongados presentan una elevada mortalidad. La arginina vasopresina (VP) es una hormona liberada principalmente en respuesta a cambios en la osmolaridad plasm�tica, regulando la reabsorci�n de agua a nivel renal; sin embargo, en estados de shock circulatorio juega un rol fundamental como vasoconstrictor para restaurar la presi�n de perfusi�n. En pacientes con SS se ha documentado un comportamiento bif�sico en la liberaci�n de VP, detect�ndose concentraciones elevadas en la fase inicial y un descenso progresivo cuando la condici�n se prolonga en el tiempo, alteraci�n conocida como deficiencia relativa de VP. En la presente revisi�n narrativa de la literatura actualizaremos el sustento fisiol�gico y la evidencia cient�fica sobre el empleo de VP en SS.

Abstract


Septic shock (SS) is a frequent reason for admission to Intensive Care Units and one of its leading causes of death. Patients with SS who require high doses of exogenous catecholamines for prolonged periods have high mortality. Arginine vasopressin (VP) is a hormone released mainly in response to changes in plasma osmolarity, regulating water reabsorption in the kidney. VP plays a fundamental role in circulatory shock as a vasoconstrictor to restore perfusion pressure. A biphasic behavior in VP release has been documented in patients with SS. In the initial phase, high concentrations of VP can be detected with a progressive decrease if SS continues, an alteration known as relative VP deficiency. In this narrative review of the literature, we will update the physiological support and the scientific evidence on the use of VP in SS.

Keywords: Critically ill patients; Refractory shock; Septic shock; Vasoplegia; Vasopressin.

Introduccion


La sepsis y el shock s�ptico son entidades que cobran la vida de miles de personas alrededor del mundo cada d�a1,2,3. Un aspecto trascendente sobre la implementaci�n de iniciativas internacionales de educaci�n y capacitaci�n (como Surviving Sepsis Campaign y Global Sepsis Alliance), es que han conseguido visibilizar y difundir que la sepsis es una entidad tiempo-dependiente, y que su r�pida identificaci�n es imperativa para reducir los malos desenlaces4,5,6. Por otra parte, un reconocimiento tard�o y la progresi�n a shock s�ptico incrementan ostensiblemente el riesgo de muerte7. Los factores implicados en la hipotensi�n del shock s�ptico son multifactoriales e incluyen vasoplej�a, hipovolemia relativa, depleci�n de volumen intravascular y depresi�n mioc�rdica8. La excesiva vasodilataci�n en el shock s�ptico ocurre pese a la existencia de elevadas concentraciones de catecolaminas end�genas y de la activaci�n del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Entre los mecanismos involucrados en la vasoplej�a se encuentran: una excesiva producci�n de �xido n�trico por la �xido n�trico sintetasa inducible (ONi), la activaci�n de canales de potasio sensibles a ATP, la acci�n del factor hiperpolarizante derivado del endotelio, desensibilizaci�n de los receptores de vasopresores, y las bajas concentraciones circulantes de vasopresina (VP)9,10. El enfrentamiento precoz y protocolizado del shock s�ptico puede evitar la progresi�n de hipotensi�n a hipoperfusi�n tisular y disfunci�n org�nica, lo que potencialmente se traducir�a en una mejora significativa en las posibilidades de sobrevida de los pacientes11.

El efecto vasopresor del extracto de hip�fisis se describi� por primera vez en 1895 y fue atribuido al l�bulo posterior de esta gl�ndula. En tanto que su acci�n antidiur�tica se identific� despu�s de casi 20 a�os, y no fue sino hasta la d�cada de los 50� que se pudo demostrar que la misma hormona pose�a ambos efectos12. Las concentraciones plasm�ticas de VP normalmente son inferiores a 4 pg/mL en individuos sanos con una hidrataci�n adecuada; en tanto que, en estados de shock se produce un incremento de sus concentraciones de 20 a 200 veces13. Estas concentraciones suprafisiol�gicas generan una vasoconstricci�n intensa cuya finalidad es preservar la perfusi�n de los �rganos. Sin embargo, si el shock es prolongado, se produce una disminuci�n progresiva de las concentraciones plasm�ticas12,14. Parad�jicamente, la VP puede ocasionar simult�neamente vasodilataci�n en algunos territorios vasculares, lo que la diferencia de otros agentes vasopresores15,16,17.

Una peque�a proporci�n de pacientes pueden desarrollar un shock s�ptico refractario a las medidas convencionales de reanimaci�n, pese a un adecuado abordaje inicial, lo que implica el requerimiento de dosis altas de vasopresores para alcanzar la meta de presi�n arterial media (PAM)8. En este contexto, el empleo de dosis altas de catecolaminas ex�genas se ha asociado a una elevada mortalidad (? 60%)18,19,20. Una alternativa de soporte vasoactivo con un mecanismo de acci�n diferente (no catecolam�nico) podr�a tener un efecto sin�rgico y generar un impacto positivo en este subgrupo de pacientes. En la presente revisi�n narrativa de la literatura actualizaremos el sustento fisiol�gico y la evidencia cient�fica sobre el empleo de VP en shock s�ptico.

Efectos fisiol�gicos


La arginina vasopresina u hormona antidiur�tica, neurop�ptido de 9 amino�cidos, es sintetizada por las neuronas magnocelulares del hipot�lamo y almacenada en la hip�fisis posterior, desde donde es liberada al organismo ante est�mulos osm�ticos (hiperosmolaridad) y no osm�ticos (hipovolemia/hipotensi�n) (Figura 1). La VP tiene una semivida de eliminaci�n corta (5-15 min), debido a que es r�pidamente metabolizada por las vasopresinasas hep�tica y renal12,21. En condiciones fisiol�gicas, la VP no interviene mayormente en la regulaci�n de la presi�n arterial; sin embargo, en situaciones de hipotensi�n profunda y sostenida, juega un rol protag�nico para mantener la presi�n de perfusi�n tisular.


Figura 1: Mecanismos de acci�n de vasopresina sobre los receptores V1, V2 y V3 en shock.
*En dosis altas vasopresina puede ocasionar vasoconstricci�n excesiva con riesgo de isquemia tisular.
Ilustraci�n cortes�a del Dr. Diego Ugalde Castillo. Unidad de Pacientes Cr�ticos. Hospital Cl�nico Universidad de Chile

La VP ejerce sus efectos fisiol�gicos a trav�s de 4 subtipos de receptores espec�ficos13: V1 (anteriormente denominados V1a), V2, V3 (anteriormente denominados V1b) y receptores de oxitocina (ROT) (Tabla 1). Su acci�n vasoconstrictora se lleva a cabo por estimulaci�n de los receptores V1 localizados en el m�sculo liso vascular, inhibiendo la producci�n de GMP c�clico mediada por �xido n�trico, y por bloqueo de los canales de potasio sensibles a ATP9,13. Su efecto antidiur�tico es producto de la acci�n sobre receptores V2 localizados en las c�lulas principales de los t�bulos colectores renales12. Por otra parte, a trav�s de un mecanismo dependiente de la dosis, es capaz de inducir un incremento de la perfusi�n renal y del d�bito urinario por vasoconstricci�n selectiva de las arteriolas glomerulares eferentes al actuar sobre receptores V1 y/o por vasodilataci�n de las arteriolas glomerulares aferentes a trav�s de receptores V222,23,24. Adem�s, es capaz de reducir la activaci�n del sistema renina-angiotensina-aldosterona25,26. Por otra parte, se ha reportado que la administraci�n de VP puede ejercer un efecto antiinflamatorio pulmonar mediado por recetores V2 y tambi�n a nivel sist�mico27,28, lo que estar�a en concordancia con evidencia actual que respalda la existencia de receptores V2 a nivel vascular extra renal y en otros tejidos29. En bajas dosis VP puede inducir vasodilataci�n coronaria, cerebral, renal y pulmonar12,30.

La acci�n de VP sobre los receptores hipofisarios V3 incrementa la producci�n y liberaci�n de hormona adrenocorticotr�pica (ACTH), la cual estimula la liberaci�n de cortisol. La VP tambi�n estimula los ROT que se encuentran en el �tero, gl�ndulas mamarias, coraz�n y c�lulas endoteliales13. La estimulaci�n de los ROT puede generar una respuesta vasodilatadora, a trav�s de la activaci�n de la v�a del �xido n�trico en las c�lulas endoteliales12. Llamativamente, a diferencia de la desensibilizaci�n observada con catecolaminas ex�genas, durante el shock s�ptico la sensibilidad a la acci�n de VP se encuentra incrementada y adem�s puede potenciar el efecto de otros agentes vasoconstrictores31.

En los �ltimos a�os ha resurgido el inter�s por la incorporaci�n de VP al manejo hemodin�mico de pacientes con shock s�ptico. Esta renovada tendencia est� asociada al conocimiento actual de una deficiencia relativa de esta hormona en algunos pacientes con shock s�ptico establecido. Landry et al.32, observaron que los pacientes con shock cardiog�nico mostraban concentraciones de VP de 22,7�2,2 pg/mL, mientras que pacientes con shock s�ptico del mismo nivel de gravedad presentaron concentraciones plasm�ticas de 3,1�1,0 pg/mL (p <0,001). Este fen�meno de deficiencia relativa estar�a explicado por: a) una depleci�n neurohipofisaria de VP secundaria a liberaci�n excesiva de la misma en los estadios iniciales del shock s�ptico (�nicamente 10% a 20% de la hormona almacenada puede ser liberada r�pidamente), b) elevadas concentraciones circulantes de norepinefrina (NE) y de glucocorticoides end�genos, c) estimulaci�n disminuida de la liberaci�n de VP por disfunci�n auton�mica o inhibici�n t�nica de los receptores de volumen auriculares, y d) liberaci�n masiva de �xido n�trico12,33,34,35. Sharshar et al.36, encontraron en su serie que cerca de un tercio de los pacientes con shock s�ptico tard�o present� una deficiencia relativa de VP (?3,6 pg/ml en presencia de hipernatremia o una presi�n arterial sist�lica <100 mmHg).

La deficiencia relativa de VP puede perpetuar la inestabilidad cardiovascular, con el consiguiente requerimiento de dosis altas de vasopresores. La infusi�n de dosis bajas de VP ha demostrado incrementar su concentraci�n plasm�tica en rangos entre 30 y 130 pg/mL, generando un aumento de la resistencia vascular sist�mica (RVS) y de la PAM, con escasos efectos adversos22,32,37.

Estudios cl�nicos


Ensayos experimentales y en humanos han demostrado la seguridad y potenciales beneficios del empleo de VP en dosis bajas22,37,38,39. En una peque�a serie prospectiva observacional chilena, que incluy� pacientes con shock s�ptico sin depresi�n mioc�rdica (Requerimiento de NE ?0,3 �g/kg/min e �ndice card�aco ?3 L/min/m2), los autores reportaron una reducci�n significativa de las dosis de NE (0,8�0,5 vs 0,45�0,4 �g/kg/min; p <0,01) y un incremento de la RVS (884�337 vs 1206�235 dina/seg/cm-5; p <0,05), con la suplementaci�n de 0,02 U/min de VP por 24 horas. Durante el per�odo de estudio no se observ� deterioro del �ndice card�aco, ni tampoco incremento de la diferencia entre la PCO2 g�strica y arterial (PCO2 gap) en la tonometr�a40. Dubois et al.41, observaron que la infusi�n de VP en una dosis de 0,02 U/min no comprometi� la microcirculaci�n sublingual evaluada con videomicroscop�a (OPS, Orthogonal Polarization Spectral). Por el contrario, cuando se ha empleado VP como vasopresor primario ajustando la dosis (0,06 a 1,8 U/min) para meta de PAM, se ha documentado una reducci�n del �ndice card�aco (3,8�1,3 a 3,0�1,1 L/min/m2; p <0,05) e incremento del PCO2 gap (17,5�26,6 a 36,5�26,6 mmHg; p <0,01)42. Adicionalmente, el empleo de VP en dosis altas (> 0,04 U/min) se ha asociado a alteraci�n de la perfusi�n espl�cnica, lesiones cut�neas isqu�micas, elevaci�n de enzimas hep�ticas, y de concentraciones plasm�ticas de bilirrubina, lo que podr�a indicar un deterioro de la funci�n hep�tica43,44,45,46,47,48. Asimismo, se ha documentado el desarrollo de trombocitopenia posiblemente mediada por receptores V147.

El estudio VASST (Vasopressin and Septic Shock Trial), fue un ensayo cl�nico multic�ntrico, doble ciego, aleatorizado, que incluy� 778 pacientes con shock s�ptico recibiendo una dosis de NE ?5 �g/min. Los pacientes fueron asignados a una infusi�n de VP (0,01 a 0,03 U/min) o NE (5 a 15 �g/min). El desenlace primario del estudio fue mortalidad a 28 d�as. Los autores no pudieron demostrar una reducci�n en la mortalidad con el empleo de VP, a pesar de que su administraci�n se asoci� a una reducci�n significativa en las dosis de NE (p <0,001). El an�lisis de un subgrupo definido a priori de pacientes menos graves (requerimiento de NE 5 a 14 �g/min al momento de la aleatorizaci�n), document� que el grupo tratado con la combinaci�n NE/VP, experiment� una reducci�n significativa de la mortalidad a 90 d�as en comparaci�n al grupo que recibi� solamente NE (35,8% vs 46,1%; p = 0,04). No obstante, este hallazgo debe ser tomado con precauci�n, ya que la hip�tesis del estudio sosten�a que la intervenci�n tendr�a mayor probabilidad de beneficiar a los pacientes m�s graves37.

Por otra parte, la administraci�n concomitante de VP y corticoides podr�a resultar en una interacci�n farmacodin�mica y farmacocin�tica potencialmente beneficiosa. La VP activa el eje hipot�lamo-hip�fisis-suprarrenal al unirse a los receptores V3 ubicados en la hip�fisis anterior, lo que estimula la liberaci�n de ACTH y finalmente, da como resultado un aumento en la concentraci�n plasm�tica de cortisol. Adem�s, el cortisol ex�geno puede aumentar potencialmente la concentraci�n de VP al aumentar la regulaci�n del sistema vasopresin�rgico hipotal�mico o al reducir la eliminaci�n de VP. Los corticoides tambi�n podr�an mejorar la respuesta a la VP y aumentar los efectos antiinflamatorios de la combinaci�n VP/corticoides49.

Un an�lisis post hoc del estudio VASST50, encontr� una importante interacci�n entre la administraci�n de corticoides y VP. As�, el subgrupo de enfermos que recibi� la combinaci�n de VP/corticoides tuvo menor mortalidad (35,9% vs 44,7%; p = 0,03) y disfunci�n de �rganos a los 28 d�as (p = 0,02) que el subgrupo de pacientes que recibi� la combinaci�n NE/corticoides. Sin embargo, es necesario considerar que se trata del an�lisis de un subgrupo no definido a priori y que la administraci�n de corticoides fue permitida en cualquier momento dentro de los 28 d�as post aleatorizaci�n.

En relaci�n con este t�pico, m�s recientemente, un estudio abierto, aleatorizado y controlado con placebo evalu� el efecto de la administraci�n de 50 mg de hidrocortisona intravenosa cada 6 horas o placebo sobre la concentraci�n plasm�tica de VP en pacientes asignados a una infusi�n de VP de 0,01 a 0,06 U/min para PAM de 65-75 mmHg. En comparaci�n con placebo, la adici�n de hidrocortisona disminuy� la duraci�n del tratamiento con VP en 3 d�as (p = 0,001) y la dosis de VP administrada a la mitad (0,04 U/min a 0,02 U/min; p = 0,001)51. Cabe destacar que la administraci�n de hidrocortisona no aument� las concentraciones plasm�ticas de VP, por lo �ste no pareciera ser su mecanismo de acci�n.

El VANISH (Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock) fue un estudio cl�nico multic�ntrico, doble ciego, aleatorizado, de dise�o factorial 2x2 (VP + hidrocortisona o placebo vs. NE + hidrocortisona o placebo), que incluy� 409 pacientes y cuyo objetivo primario fue establecer si el uso de VP como vasopresor inicial (titulada hasta 0,06 U/min), podr�a mejorar el desenlace renal a 28 d�as comparada con NE (titulada hasta 12 �g/min)52. Si la meta de PAM (65-75 mmHg) no era alcanzada con las dosis previamente establecidas para ambos agentes, se iniciaba una infusi�n abierta de NE. No se encontr� diferencia significativa en el porcentaje de sobrevivientes que nunca desarrollaron falla renal (57% VP vs 59,2% NE; 95% IC -13,0% a 8,5%). La proporci�n de uso de terapia de reemplazo renal fue significativamente menor en el grupo VP (25,4%) comparada con el grupo NE (35,3%) (OR 0,40; 95% IC 0,20-0,73), hallazgo que podr�a ser concordante con lo reportado por el an�lisis post hoc del VASST53. No obstante, esta diferencia en el uso de terapia de reemplazo renal en el estudio VANISH fue m�s pronunciada en el subgrupo de pacientes que no sobrevivieron (38,1% VP vs 69,6% NE) en comparaci�n a los que sobrevivieron (19,9% VP vs 22,3% NE). No existi� diferencia entre los grupos en la mortalidad a 28 d�as (30,9% VP vs 27,5% NE; 95% IC?5,4% a 12,3%), as� como tampoco en cuanto al total de eventos adversos graves (10,7% VP vs 8,3% NE). Sin embargo, el empleo de VP como vasopresor inicial en dosis de hasta 0,06 U/min, se asoci� a una mayor incidencia de isquemia digital (5,4% VP vs 1,5% NE).

Un elemento com�n a todos los estudios cl�nicos aleatorizados llevados a cabo en la poblaci�n general de pacientes con shock s�ptico, ha sido que la infusi�n de VP consistentemente ha llevado a una reducci�n en la dosis de NE, lo que podr�a ser un efecto cl�nico beneficioso, ya que dosis altas de catecolaminas ex�genas pueden producir un efecto cronotr�pico excesivo (con el consiguiente riesgo de taquiarritmias), alteraci�n de la funci�n diast�lica, isquemia mioc�rdica, inmunosupresi�n, edema pulmonar, hipercoagulabilidad e isquemia intestinal54,55,56. En el estudio prospectivo, multic�ntrico, aleatorizado SEPSISPAM (Sepsis and Mean Arterial Pressure), el empleo de dosis m�s altas de NE en el grupo asignado a una meta de PAM de 80 a 85 mmHg, se asoci� a una mayor incidencia de fibrilaci�n auricular57. Un metaan�lisis de 23 estudios cl�nicos aleatorizados incorporando 3.088 pacientes con shock distributivo, evalu� la incidencia de fibrilaci�n auricular con el uso combinado de VP m�s una catecolamina vasopresora (mayoritariamente NE) en comparaci�n con el empleo exclusivo de una catecolamina. Los investigadores encontraron que la adici�n de VP a una catecolamina estuvo asociada a un menor riesgo fibrilaci�n auricular (RR 0,77; 95% IC 0,67 a 0,88)58.

Hajjar et al.59, encontraron que la administraci�n de VP comparada con NE, en pacientes con shock vasopl�jico post cardiocirug�a, redujo la incidencia de complicaciones quir�rgicas graves y la mortalidad a 30 d�as. En base a estos resultados alentadores los investigadores planificaron un estudio dirigido a una poblaci�n m�s espec�fica de pacientes cr�ticos. El VANCS II (Vasopressin versus Norepinephrine for the Management of Septic Shock in Cancer Patients) fue un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, llevado a cabo en un solo hospital de Brasil60. La hip�tesis de los investigadores fue que el uso de VP como vasopresor de primera l�nea (0,01 a 0,06 U/min), comparada con NE (10 a 60 �g/min), podr�a reducir la mortalidad a 28 d�as en pacientes con c�ncer que desarrollaran un shock s�ptico. Si la meta de PAM (?65 mmHg) no era alcanzada, se iniciaba una infusi�n abierta de NE. Se incluyeron 250 pacientes, 125 asignados a recibir VP y 125 a NE. El estudio no pudo demostrar una diferencia significativa entre los grupos en el objetivo primario (56,8% VP vs 52,8% NE; p = 0,52). Tampoco se pudo documentar diferencias significativas en la mortalidad a 90 d�as (72% VP vs. 75,2% NE; p = 0,56), ni en el n�mero de d�as con vida sin soporte vital avanzado (p = 0,74). En t�rminos de seguridad, no se reportaron diferencias entre los grupos en la incidencia de eventos adversos graves (47,2% VP vs 46,4% NE; p = 0,42).

Un metaan�lisis que incluy� 11 estudios cl�nicos con 2.691 pacientes con shock distributivo tuvo como objetivo primario evaluar el impacto de la administraci�n de VP (y su an�logo sint�tico terlipresina) sobre la funci�n renal. En comparaci�n a otros vasopresores, los pacientes en el grupo intervenci�n tuvieron una menor incidencia de lesi�n renal aguda y necesidad de terapia de reemplazo renal (OR 0,59 95% IC 0,37�0,92; p = 0,02); sin embargo, esta reducci�n no alcanz� significancia estad�stica en el subgrupo de pacientes con shock s�ptico (OR 0,75; 95% IC 0,54-1,04; p = 0,08)61.

Adicionalmente, un metaan�lisis de los datos de pacientes individuales de 4 estudios cl�nicos aleatorizados (1.453 pacientes), cuyo objetivo primario fue evaluar el impacto de la administraci�n de VP sobre la mortalidad a 28 d�as en pacientes con shock s�ptico62, no encontr� diferencia significativa entre los grupos (RR 0,98; 95% IC 0,86-1,12). Tampoco la hubo en la incidencia de eventos adversos graves (RR 1,02; 95% IC 0,82-1,26), aunque document� un menor requerimiento de terapia de reemplazo renal en los pacientes que recibieron VP (RR 0,86; 95% IC 0,74-0,99). Otro grupo de investigadores ha corroborado recientemente este �ltimo resultado (OR = 0,63; 95% IC 0,44 a 0,88; p = 0,007)63. En la misma l�nea, Jiang et al.64 en un metaan�lisis de 20 estudios cl�nicos sobre el uso de VP y sus an�logos (terlipresina y selepresina), encontraron una reducci�n de mortalidad en pacientes con shock s�ptico (RR 0,92; 95% IC 0,84 a 0,99; p = 0,03).

Dada la ausencia de resultados positivos en t�rminos de reducci�n de mortalidad en los estudios aleatorizados de pacientes con shock s�ptico, algunos autores han evaluado la cuantificaci�n de las concentraciones plasm�ticas de Copeptina (Fracci�n terminal de la mol�cula de provasopresina), que es m�s estable y menos compleja de medir que VP, como herramienta para identificar a los enfermos cr�ticos que se pudieran beneficiar de la adici�n de VP; lamentablemente, todav�a no se ha podido establecer su verdadera utilidad cl�nica65,66.

En atenci�n a la evidencia existente, la versi�n m�s reciente de la Surviving Sepsis Campaign sugiere adicionar VP en lugar de seguir incrementando las dosis de NE en pacientes con shock s�ptico, y proponen un rango de dosis de NE entre 0,25 y 0,5 �g/kg/min para su inicio (Recomendaci�n d�bil, moderada calidad de la evidencia)5. Hasta el momento, los estudios cl�nicos m�s recientes involucrando otros an�logos sint�ticos de VP, tales como terlipresina y selepresina, han generado resultados desalentadores en pacientes con shock s�ptico5,67,68,69.

Otras consideraciones pr�cticas


Aspectos menos explorados sobre el uso de VP en shock s�ptico han sido la dosis umbral de vasopresor primario para adicionar VP, el momento de inicio y la estrategia de suspensi�n. Wu et al.70, llevaron a cabo un estudio retrospectivo pre y post intervenci�n luego de la modificaci�n de su protocolo institucional para el inicio de VP en pacientes con shock s�ptico. Con este prop�sito compararon dos per�odos con distintos umbrales para la adici�n de VP (10 �g/min vs 50 �g/min de NE). Los investigadores encontraron que restringir el inicio de VP a pacientes con una dosis de NE de 50 �g/min, no prolong� el tiempo para alcanzar la meta de PAM (?65 mmHg), ni increment� la mortalidad. No obstante, los grupos no estuvieron balanceados en t�rminos de gravedad (APACHE II 23 preintervenci�n vs. 18 postintervenci�n; p < 0,001) y la dosis mediana de NE en la que se adicion� VP en el grupo preintervenci�n fue 18 �g/min (el equivalente a 0,26 �g/kg/min para una persona de 70 Kg). Un estudio retrospectivo realizado en Brasil evalu� la evoluci�n a corto plazo de 80 pacientes con shock s�ptico en quienes se adicion� VP despu�s de ser refractarios a una dosis de 1 �g/kg/min de NE. La mortalidad a 30 d�as en este subgrupo de pacientes fue de 86% y 75% murieron en las primeras 72 horas71.

Por otra parte, un estudio prospectivo abierto tuvo como objetivo primario evaluar el efecto del inicio temprano de VP (dentro de 4 horas de iniciada NE) sobre el tiempo transcurrido para alcanzar una PAM ?65 mmHg. El inicio temprano de VP redujo el tiempo para alcanzar y mantener la meta de PAM72.

De manera similar, a�n no est� claro qu� vasopresor deber�a suspenderse primero cuando se emplean NE y VP en forma simult�nea. Un estudio prospectivo, doble ciego aleatorizado73, cuyo objetivo primario fue evaluar la incidencia de hipotensi�n asociada a la reducci�n de vasopresores, encontr� una mayor incidencia de hipotensi�n con el retiro primario de NE en comparaci�n a VP (68,4% vs 22,5%; p <0,001). No obstante, un metaan�lisis report� el efecto opuesto (60,7% VP vs 43,3% NE; OR 0,22; 95% IC 0,07-0,68)74. En la actualidad, la informaci�n cient�fica disponible no avala la necesidad de ajustar la dosis de VP seg�n el peso o �ndice de masa corporal75,76,77.

Comentarios finales


La suplementaci�n de VP en dosis bajas constituye un abordaje terap�utico con sustento fisiol�gico para pacientes con shock s�ptico refractario a las medidas convencionales de reanimaci�n, ya que no s�lo actuar�a sobre la deficiencia relativa de VP existente, sino que tambi�n participar�a en la regulaci�n de otros mecanismos involucrados en la vasoplej�a.

La VP es una mol�cula compleja y sus efectos son dependientes del escenario cl�nico, el momento de inicio y las dosis utilizadas. Probablemente, el mejor balance riesgo/beneficio se obtenga con el empleo de dosis de suplementaci�n de 0,01 a 0,03 U/min. El empleo de dosis m�s altas (0,04 a 0,06 U/min), puede asociarse a una mayor incidencia de lesiones cut�neas isqu�micas. Se desaconseja la administraci�n de dosis superiores a 0,06 U/min en pacientes con shock s�ptico. Los autores consideran que los datos actuales no respaldan el empleo de VP como vasopresor de primera l�nea en pacientes con shock s�ptico78. El objetivo de la adici�n de VP debiera ser la modulaci�n de la cascada vasodilatadora, es decir como una terapia coadyuvante de soporte hemodin�mico. La administraci�n de VP como vasopresor �nico, con el objetivo de restablecer la PAM, se asocia a un mayor riesgo de eventos adversos y podr�a influir negativamente en el desenlace cl�nico.

En nuestra pr�ctica cl�nica, consideramos la adici�n de VP (40 U en 100 ml de soluci�n glucosada al 5%) a una dosis fija de suplementaci�n de 0,03 U/min (4,5 ml/h) en pacientes con shock s�ptico, sin criterios de depresi�n mioc�rdica79 que, luego de optimizada la reanimaci�n inicial, requieran una dosis de NE ?0,5 �g/kg/min en forma sostenida (?4 horas) y persistan con evidencia de hipoperfusi�n tisular (hiperlactatemia y/o llene capilar prolongado)80. Adicionalmente, una vez superada la fase aguda, en condiciones de estabilidad hemodin�mica (PAM en meta con una dosis de NE <0,25 �g/kg/min) y restaurada la perfusi�n sist�mica, iniciamos en primera instancia la reducci�n paulatina de VP (en pasos de 0,01 U/min), seg�n tolerancia, continuando progresivamente hasta su suspensi�n en un lapso de 12 a 24 horas.

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¿CÓMO CITAR?


Romero C., Rojas V., Cariqueo M., Luengo C., (2024). Vasopresina en shock s�ptico: De la fisiolog�a a la evidencia cl�nica. Revista Chilena de Medicina Intensiva, 38(1). Recuperado de https://www.medicina-intensiva.cl/revista/articulo.php?id=47
Romero C., Rojas V., Cariqueo M., Luengo C., 2024. « Vasopresina en shock s�ptico: De la fisiolog�a a la evidencia cl�nica» . Revista Chilena de Medicina Intensiva, 38(1). https://www.medicina-intensiva.cl/revista/articulo.php?id=47
Romero C., Rojas V., Cariqueo M., Luengo C., (2024). « Vasopresina en shock s�ptico: De la fisiolog�a a la evidencia cl�nica ». Revista Chilena de Medicina Intensiva, 38(1). Disponible en: https://www.medicina-intensiva.cl/revista/articulo.php?id= 47 (Accedido: 24diciembre2024 )

 

 

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