Utilidad de la ecografía en la evaluación de la aproximación tiroides-hioides en cirugía de Sistrunk: Reporte de caso

Resumen

Palabras clave: Aproximación tirohiodea; Deglución; Disfagia; Ecografía laríngea; Ultrasonografía.

Abstract: Ultrasound is a non-invasive, portable and accessible tool that complements the clinical evaluation of swallowing bedside and in real time, assessing different relevant structures and functions such as thyroid cartilage, arytenoids, vocal cords and chordal mobility, together with the evaluation of predictors of dysphagia such as thyroid-hyoid approximation. This case report shows the usefulness of ultrasound to evaluate hyolaryngeal excursion in a patient undergoing Sistrunk surgery, in whom excision of the hyoid bone was performed due to a thyroglossal cyst. Ultrasound allowed to complement the evaluation of swallowing quickly and without ionizing radiation, allowing a better clinical, structural and functional analysis, achieving good correlation with the gold standard, videofluoroscopy.

Keywords: Dysphagia; Laryngeal ultrasound; Swallowing; Thyrohyoid approach movement; Ultrasound.

Introducción

El ultrasonido es una herramienta de evaluacio?n prometedora como complemento al examen cli?nico de la deglucio?n1. Es un procedimiento no invasivo, porta?til y accesible, que valora la deglucio?n en tiempo real, al lado de la cama del paciente, y permite diagnosticar trastornos de la deglución y prevenir eventos de broncoaspiracio?n y/o penetracio?n en usuarios con disfagia2,3.

Dentro de la evaluacio?n cli?nica de la deglucio?n y especi?ficamente de la excursio?n hiolari?ngea, se suele utilizar el me?todo de palpacio?n digital. Dicha valoracio?n subjetiva requiere de la interpretacio?n del evaluador y por ello, podría estar asociado a cierto grado de sesgo cli?nico. A su vez, la videofluoroscopi?a (VFC) permite una evaluación objetiva de la deglucio?n y, adema?s, permite identificar la aproximacio?n del hueso hioides con el carti?lago tiroides durante la excursio?n hiolari?ngea. Sin embargo, expone al usuario a radiacio?n, y requiere utilizacio?n de bario y transporte del usuario fuera de su unidad de hospitalizacio?n2.

A continuacio?n, se presenta el caso de un paciente sometido a cirugi?a de Sistrunk4 debido a la presencia de un quiste tirogloso. Esta cirugi?a es de eleccio?n ante esta patologi?a realizándose la exe?resis en bloque de todo el trayecto que incluye el quiste, el trayecto infrahioideo, y el cuerpo central del hueso hioides.

Actualmente existe una tendencia a realizar una reseccio?n hioídea ma?s amplia que incluye el cuerpo central y las astas laterales a nivel de los cuernos menores que tambie?n se resecan. Lo anterior podri?a generar alteracio?n de la etapa fari?ngea de la deglucio?n, siendo la ecografi?a lari?ngea un excelente complemento para la evaluacio?n y la toma de decisiones cli?nicas.

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 83 an?os de edad con antecedentes de tabaquismo cro?nico, artrosis, enfermedad de Chagas y enfermedad pulmonar obstructiva cro?nica. Consultó en Hospital provincial por aumento de volumen cervical de 5 an?os de evolucio?n, sin dolor, pero con dificultad para deglutir alimentos so?lidos. La ecotomografi?a doppler cervical evidenció gran masa so?lido-qui?stica y un no?dulo en estrecha relacio?n con hueso hioides. Por el alto riesgo de patología maligna, se realizó tiroidectomía total ampliada, cirugi?a de Sistrunk y diseccio?n yugulocaroti?dea izquierda. En la unidad de tratamiento intermedio (UTI) evolucionó con estridor lari?ngeo, requiriendo intubación endotraqueal con tubo 7, y ser conectado a ventilacio?n meca?nica.

Al día siguiente fue extubado con e?xito, y a las 24 horas se realizo? evaluacio?n fonoaudiolo?gica, donde destacó aumento de volumen en región cervical, vía aérea permeable a la auscultación cervical, respuesta motora orofaríngea (RMO) presente y a tiempo, excursio?n hiolari?ngea con restriccio?n en el rango de movilidad y velocidad a la palpación digital. Su tos era efectiva para la movilizacio?n de secreciones y cierre glo?tico con signologi?a de presbilaringe y tabaquismo cro?nico asociado. Se realizó ingestas con líquidos espesados según clasificación IDDSI5, donde en viscosidades IDDSI 0 (líquido fino) destacó RMO a tiempo, excursión hiolaríngea con marcada limitación en todos sus parámetros mecánicos, con signología de penetración/aspiración (tos post ingesta de 3 ml). Luego, en IDDSI2 (poco espeso) destacó similar rendimiento, sin tos post ingesta, aumento en la cantidad de degluciones por bolo, y signología húmeda que logró movilizar parcialmente con clearance faringolari?ngeo a la orden.

Luego de la evaluacio?n cli?nica, se realizo? evaluacio?n ecogra?fica en modo B (bidimensional) en tiempo real, con un equipo General electric Logiq E conectado a una sonda lineal (frecuencia de 5-13 MHz) colocada en la li?nea media a lo largo del eje longitudinal a nivel del hueso hioides y el borde superior del carti?lago tiroides. Se identificó borde superior del carti?lago tiroides, musculatura supra e infrahioidea, ausencia de hueso hioides y estructuras de aspecto circular que generaban sombras acu?sticas dado por las uniones de musculatura desinsertada de hueso hiodes. Luego de solicitarle al usuario realizar degluciones de saliva se visualizan movimientos del complejo hiolari?ngeo con evidente “diskinesia”, evidenciando restriccio?n en la fase de ascenso del cartílago tiroides y gran compensacio?n de estructuras musculares circundantes (Figura 1).

Catorce días posteriores a la evaluación clínica y ecográfica, se realizó VFC, observando alteración en la propulsión lingual, residuos en región vallecular y senos piriformes, rango de apertura del esfi?nter esofágico superior disminuido, movimientos anormales y de dos a tres degluciones por bolo (Figura 2). En cuanto a la seguridad, se apreció insuficiencia del sello palatogloso con derrame posterior del bolo hacia faringe presentando enlentecimiento en la activación de la RMO, y presencia de penetración y aspiración que no revirtió de manera espontánea. Considerando la evaluacio?n cli?nica e imagenolo?gica de la deglucio?n, se diagnosticó disfagia severa nivel 1 segu?n escala DOSS6, con la sugerencia de continuar alimentación, hidratación y medicación por vi?a enteral.

Discusión y conclusión

La VFC confirmó los hallazgos encontrados en la evaluacio?n ecogra?fica de la aproximación tiro-hioidea, siendo los ma?s relevantes la ausencia del hueso hioides y la restriccio?n en la movilidad del carti?lago tiroides. Dichos eventos pudieron ser detectados por ultrasonido de manera temprana, al lado de la cama del usuario y catorce di?as antes de lograr realizar el examen videofluorosco?pico. Finalmente, y debido a los resultados encontrados en el exa?men cli?nico de la deglucio?n, valoracio?n ecogra?fica y videofluoroscopi?a, se inicio? plan terape?utico fonoaudiolo?gico con el fin de mantener funciones deglutorias para la proteccio?n de la vi?a ae?rea, adema?s de sugerir gastrostomi?a al equipo me?dico para asegurar aportes nutricionales en vista de mal prono?stico deglutorio y posible rehabilitacio?n de larga data.

La cirugi?a de Sistrunk es el tratamiento quiru?rgico de eleccio?n ante quistes tiroglosos logrando una baja tasa de recidiva, sin embargo, al realizar la exe?resis del hueso hioides es presumible la alteracio?n a nivel de la etapa fari?ngea con disminucio?n de la aproximación tiro-hioidea. En este caso la evaluacio?n ecogra?fica resultó ser un aporte a la evaluacio?n cli?nica de la deglucio?n, siendo fundamental para el ana?lisis cli?nico anatomo-funcional antes de realizar un examen objetivo, pudiendo prevenir eventos de broncoaspiracio?n y/o penetracio?n, adema?s de predecir posible rendimiento en evaluaciones nutritivas. Este procedimiento logro? complementar el exa?men cli?nico al pie de la cama, permitiendo determinar conductas adecuadas con el fin de resguardar la seguridad del paciente.

Las evaluaciones objetivas como la VFC poseen un tiempo de espera no deseado por el evaluador debiendo trasladarlo fuera de la unidad, siendo el exa?men ecogra?fico un aporte inmediato y de fa?cil acceso que permite visualizar el funcionamiento deglutorio en tiempo real. En este caso la VFC logro? confirmar lo pesquisado mediante la evaluacio?n cli?nica y la evaluacio?n ecogra?fica. No obstante, la evaluacio?n ecogra?fica tambie?n posee limitaciones, siendo un exa?men operador-dependiente y que en Chile, actualmente, no cuenta con protocolos para su procedimiento y ana?lisis cualitativo y cuantitativo, en ausencia de valores normativos. Se sugiere continuar investigando sobre la utilidad de la ecografi?a como complemento a la evaluacio?n de la aproximación hiolari?ngea, con el fin de aportar mayor informacio?n al momento de tomar decisiones cli?nicas.

Referencias

1. Allen JE, Clunie GM, Winiker K: Ultrasound: an emerging modality for the dysphagia assessment toolkit? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 29(3): 213-218.

2. Hsiao MY, Chang YC, Chen WS, Chang HY, Wang TG: Application of ultrasonography in assessing oropharyngeal dysphagia in stroke patients. Ultrasound Med Biol. 2012; 38(9): 1522-1528.

3. Miura Y, Nakagami G, Yabunaka K, Tohara H, Hara K, Noguchi H, Mori T, Sanada H. Detecting pharyngeal post-swallow residue by ultrasound examination: Acase series. Med Ultrason. 2016; 18(3): 288-293.

4. de Tristan J, Zenk J, Kunzel J, Psychogios G, Iro H: Thyroglossal duct cysts: 20 years’ experience (1992-2011). Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015; 272(9): 2513-2519.

5. Steele CM, Namasivayam-MacDonald AM, Guida BT, Cichero JA, Duivestein J, Hanson B, Lam P, Riquelme LF. Creation and Initial Validation of the International Dysphagia Diet Standardisation Initiative Functional Diet Scale. Arch Phys Med Rehabil. 2018; 99(5): 934-944.

6. O’Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The Dysphagia Outcome and Severity Scale. Dysphagia. 1999; 14(3): 139-145.