Cuidado humanizado: Protocolo operativo de salida terap�utica

RESUMEN

Resumen: Los pacientes cr�ticos se benefician de una rehabilitaci�n integral que incluya movilizaci�n precoz, estimulaci�n cognitiva, reacondicionamiento de la degluci�n y fonaci�n, y participaci�n de la familia. De acuerdo con la condici�n cl�nica, estas actividades se pueden llevar a cabo en la misma unidad o ser realizadas por un equipo interprofesional fuera de la Unidad de Pacientes Cr�ticos (UPC), ya sea en un gimnasio terap�utico o en otras dependencias del centro hospitalario, como pasillos, jardines y patios, lo que hemos denominado Salida Terap�utica (ST). La ST permite a los pacientes ponerse en contacto con el entorno natural del medio exterior, lo que genera un impacto positivo en su evoluci�n, tanto en t�rminos fisiol�gicos como emocionales. El desplazamiento de pacientes cr�ticos fuera de la unidad puede implicar riesgos asociados, por lo que se requiere de una apropiada organizaci�n t�cnica y log�stica. La estandarizaci�n operativa de procedimientos ha demostrado mejorar la seguridad y calidad de la atenci�n cl�nica. El objetivo del presente reporte consiste en exponer el desarrollo e implementaci�n de un protocolo operativo de ST, que pueda ser de utilidad para otras UPC o para que sea modificado a las necesidades y realidad local de cada centro.

Palabras clave: Compromiso familiar; Cuidado humanizado; Cuidado interprofesional; Pacientes cr�ticos; Rehabilitaci�n; Salida terap�utica.

Abstract: Critically ill patients benefit from comprehensive rehabilitation, that includes early mobilization, cognitive stimulation, reconditioning of swallowing and phonation, and family engagement. Depending on the clinical condition, these activities can be carried out in the same unit or by an interprofessional team outside the Critical Care Unit (CCU), either in a therapeutic gym or in other areas of the hospital such as corridors, gardens, and terraces, which we have called Therapeutic Excursion (TE). TE allows patients to get in touch with the natural environment of the external environment, which generates a positive impact on their evolution, both in physiological and emotional terms. The displacement of critical patients outside the unit may involve associated risks, which is why an appropriate technical and logistical organization is required. The operational standardization of procedures has been shown to improve the safety and quality of clinical care. The objective of this report is to expose the development and implementation of an operational protocol for TE, which may be useful for other CCU or to be modified to the needs and local reality of each center.

Keywords: Critically ill patients; Family engagement; Humanized care; Interprofessional care; Rehabilitation; Therapeutic excursion.

INTRODUCCI�N

La necesidad de soporte y tratamiento espec�fico en la Unidad de Pacientes Cr�ticos (UPC), ya sea en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en las Unidades de Tratamiento Intermedio (UTI), es una experiencia que viven con gran angustia e incertidumbre los pacientes y sus familias, tanto en las etapas agudas como durante la prolongaci�n o extensi�n de la hospitalizaci�n1,2. La literatura internacional ha documentado que posterior a la estad�a en la UPC, existen diversas consecuencias que afectan a los sobrevivientes en aspectos cognitivos, f�sicos y de salud mental (S�ndrome Post UCI, [PICS])3,4,5. En relaci�n con los aspectos f�sicos, se reporta la p�rdida de masa y fuerza muscular (debilidad adquirida en la UCI [DAUCI]), limitaci�n de los rangos articulares, as� como alteraciones de la degluci�n y fonaci�n, entre otras6,7,8,9. Con respecto a lo psicol�gico, se describe ansiedad, depresi�n y estr�s post traum�tico, en tanto que, en lo cognitivo destacan alteraciones de la memoria, atenci�n, funciones ejecutivas, entre otras3. La gravedad de la condici�n cl�nica que, en muchas ocasiones sucede de manera abrupta, hace necesario el ingreso a la UPC para monitorizaci�n y atenci�n especializada e interprofesional. Este nuevo escenario afecta la din�mica y rutina familiar, as� como tambi�n somete a los pacientes a un ambiente cerrado y altamente tecnologizado, perdiendo el contacto con el medio exterior (luz natural, aire fresco, sol, cielo, vegetaci�n, etc.), lo que no les permite beneficiarse de los efectos fisiol�gicos y psicol�gicos positivos que la exposici�n a este tipo de entornos puede brindarles10,11,12. Adem�s, cabe destacar que tener en consideraci�n y dar relevancia al cuidado humanizado de los pacientes y sus familiares debe ser parte del eje central de nuestra atenci�n cl�nica1,2.

Por estas razones, la implementaci�n de actividades b�sicas e instrumentales de la vida diaria pueden resultar estimulantes para los pacientes y generar efectos beneficiosos, tanto f�sicos como emocionales y psicosociales13,14,15,16,17,18. Es as� como la movilizaci�n fuera de su unidad se convierte en una actividad relajante y motivante para los pacientes y sus familiares. Adem�s, les permite tomar consciencia de su condici�n actual y avances, y les proyecta un futuro esperanzador, mejorando su estado de �nimo y favoreciendo su disposici�n a trabajar en su recuperaci�n funcional19,20,21,22.

Por tanto, los pacientes cr�ticos se benefician de una rehabilitaci�n integral que incorpore una movilizaci�n precoz, estimulaci�n cognitiva, reacondicionamiento de la degluci�n y fonaci�n, y participaci�n de la familia23,24,25,26. De acuerdo con la condici�n cl�nica, estas actividades se pueden llevar a cabo en la misma unidad o ser realizadas por un equipo interprofesional fuera de la UPC, ya sea en un gimnasio terap�utico o en otras dependencias del centro hospitalario, como pasillos, jardines y patios, lo que en nuestro centro hemos denominado �Salida Terap�utica (ST)�. Estas intervenciones no est�n exentas de riesgos, por lo que la estandarizaci�n operativa de procedimientos toma especial relevancia para mejorar la seguridad y calidad de esta pr�ctica27. El objetivo del presente reporte consiste en exponer el desarrollo e implementaci�n de un protocolo operativo de ST, que pueda ser de utilidad para otras UPC o para que sea modificado a las necesidades y realidad local de cada centro. En la actualidad no existen publicaciones sobre este t�pico en Am�rica Latina.

METODOLOG�A

La UPC de nuestro centro est� conformada por 21 camas de UCI y 51 camas de intermedio, y cuenta con un equipo multidisciplinario para la atenci�n cl�nica directa, cuya dotaci�n se ajusta a la Gu�a MINSAL de Funcionamiento y Organizaci�n de Unidades de Pacientes Cr�ticos 202028. El proceso de elaboraci�n del protocolo de ST se llev� a cabo entre abril y junio de 2019, y estuvo compuesto por las siguientes etapas:

Etapa 1: Planificaci�n

La construcci�n del protocolo comenz� con la conformaci�n de un grupo interprofesional compuesto por kinesi�logos, terapeutas ocupacionales, fonoaudi�logas, enfermeras y m�dicos. En esta primera etapa se realiz� una b�squeda de literatura relacionada con el procedimiento en las principales bases de datos cient�ficas (PubMed, SciELO, LILACS, Scopus). Adem�s, se realiz� la exploraci�n manual en otras fuentes de literatura gris (res�menes de congresos, documentos de sociedades cient�ficas, documentos del Ministerio de Salud de Chile). La b�squeda de la literatura estuvo restringida a los idiomas espa�ol e ingl�s.

Etapa 2: Desarrollo

Durante esta etapa se realizaron reuniones presenciales cada semana, para la revisi�n de la bibliograf�a relevante, aplicabilidad de los resultados internacionales en el contexto local, as� como detalles organizacionales y de seguridad pertinentes. A continuaci�n, se realizaron reuniones de coordinaci�n con los equipos cl�nicos y jefaturas de la UPC, para estructurar la log�stica asociada a la realizaci�n de la ST. Posteriormente se llev� a cabo la redacci�n y correcci�n del borrador inicial del protocolo. Las propuestas del grupo de trabajo fueron analizadas e incorporadas a la versi�n definitiva. El documento final fue revisado y aprobado por el Comit� de Calidad, por el Comit� de Prevenci�n y Control de Infecciones Asociadas a la Atenci�n de Salud (CPC IAAS) y por la Direcci�n M�dica de nuestro centro. En �ltima instancia, el protocolo institucional fue difundido a toda la UPC.

Etapa 3: Implementaci�n

Al partir la aplicaci�n del protocolo se llev� a cabo una fase piloto para establecer su factibilidad y seguridad. Antes de su implementaci�n rutinaria, se realiz� una validaci�n en 10 pacientes cr�ticos (6 mujeres y 4 varones), familiares y equipo cl�nico tratante. Esta etapa permiti� identificar el tiempo empleado desde la preparaci�n de la ST hasta el regreso del paciente a la unidad, as� como la verificaci�n del trayecto. Se llevaron a cabo un total de 12 ST en 10 pacientes cr�ticos. Durante el procedimiento, los pacientes estuvieron acompa�ados por el equipo cl�nico y por sus familiares. Para la realizaci�n de la actividad, los pacientes o sus familiares directos firmaron un consentimiento informado elaborado espec�ficamente para el procedimiento (Anexo 1). La edad promedio de la serie fue 62�13 a�os. La ST se complet� en forma exitosa en las 12 ocasiones (100%). Cuatro pacientes realizaron la actividad en la cama cl�nica y 6 en silla de ruedas. No se document� ning�n evento adverso serio relacionado al procedimiento. Solo un paciente refiri� cefalea de leve intensidad (puntaje de 2 en la escala de calificaci�n num�rica del dolor) luego de retornar a la unidad29. Finalmente, una vez completada y analizada la fase piloto, el protocolo de ST fue incorporado en forma permanente a la pr�ctica cl�nica cotidiana de la UPC.

PROTOCOLO OPERATIVO DE SALIDA TERAP�UTICA

El prop�sito de la ST es promover la satisfacci�n de los pacientes durante el proceso de rehabilitaci�n integral y fomentar la participaci�n de sus familiares. Adem�s, tiene como objetivos espec�ficos:

• Promover el bienestar emocional de los pacientes hospitalizados en la UPC.
• Reducir la necesidad de analg�sicos, sedantes y antipsic�ticos.
• Prevenir el desarrollo de del�rium.
• Prevenir el desarrollo de debilidad muscular adquirida en la UCI.
• Prevenir el s�ndrome post-UCI.

Cualquier miembro del equipo de los cuidados cr�ticos puede sugerir una ST para un paciente de la UPC. No obstante, la realizaci�n segura de este procedimiento considera una evaluaci�n interprofesional, para establecer que la condici�n cl�nica del paciente es apropiada para la ejecuci�n de la actividad y, de ser as�, poner en marcha todos los pasos para la preparaci�n t�cnica y log�stica.

EVALUACI�N PREVIA A LA SALIDA TERAP�UTICA

Los pacientes son evaluados por miembros del equipo interprofesional de la UPC, para establecer en forma objetiva que se encuentren en condiciones de someterse a esta actividad de rehabilitaci�n integral. Para que la evaluaci�n sea considerada satisfactoria, todos los integrantes del equipo interprofesional deben concordar en que la ST es segura para el paciente.

El equipo interprofesional de la UPC se encuentra conformado por: kinesi�logos(as), enfermeras(os), TENS, terapeutas ocupacionales, fonoaudi�logas(os), psic�logas(os) y m�dicos.

La indicaci�n de evaluaci�n para una ST queda registrada en la evoluci�n cl�nica u hoja de prescripciones m�dicas. El consentimiento informado de la ST debe encontrarse firmado por el paciente, o en caso de imposibilidad, por sus familiares directos o cuidador responsable, y archivado en la historia cl�nica (Anexo 1). La familia del paciente es informada del d�a y la hora en que se realizar� la ST y se los invita para que acompa�en al paciente, siempre que les sea posible (Figura 1).

La pauta de seguridad debe encontrase completada y archivada en la ficha cl�nica del paciente antes de la ST (Anexo 2). El paciente siempre es informado de la actividad con 24 a 48 horas de anticipaci�n por el m�dico de la unidad y se respeta su decisi�n en caso de que no desee salir. No obstante, si el equipo interprofesional considera que el paciente presenta signos de apat�a, depresi�n, miedo o ansiedad ante la ST, se propicia el di�logo para despejar todas sus dudas y promover la realizaci�n de la actividad, asegurando que la misma podr� suspenderse cuando lo desee el paciente.

COORDINACI�N PARA LA SALIDA TERAP�UTICA

La ST es coordinada entre el jefe t�cnico de la UPC y/o residente, enfermera supervisora o enfermera diurna y kinesi�logo(a) de la UTI o UCI, e incorpora a los otros miembros del equipo interprofesional involucrado en el cuidado cl�nico directo y en la actividad.

Se toman todos los resguardos para que no haya cambios importantes de temperatura entre la UPC y el lugar por donde se va a realizar la ST. El paciente es apropiadamente preparado, con ropa acorde a las condiciones clim�ticas y bien cubierto, resguardando en todo momento su apariencia y dignidad.

La ST se lleva a cabo de acuerdo con las necesidades y estado cl�nico del paciente, con una permanencia m�xima de 30-60 minutos en el destino final definido. Una vez que se haya llegado al destino final, seg�n las condiciones del entorno y la disposici�n de cada paciente en particular, se pueden realizar actividades de rehabilitaci�n integral: kinesiterapia, terapia ocupacional, terapia fonoaudiol�gica, musicoterapia (Figura 2). La distancia de alejamiento de la unidad se individualizar� seg�n las caracter�sticas del paciente, equipamiento y personal disponible.

Existen diferentes espacios f�sicos para realizar en forma progresiva la ST, algunas de estas �reas se encuentran dentro y otras fuera de la UPC. Se elegir� el lugar m�s apropiado para la actividad seg�n el estado del paciente y el clima:

• Pasillo de la UPC.
• Pasillo adyacente a la UPC (si es posible, con ventanales o donde el paciente pueda observar el exterior).
• Balc�n exterior cercano a la UPC.
• Patio externo del hospital, en un �rea adecuada para la ocasi�n con vegetaci�n e incluso juegos.

INDICACIONES

Se han establecido algunas directrices, no excluyentes, con la finalidad de facilitar la identificaci�n de aquellos pacientes con mayor potencial para beneficiarse de la actividad. Los pacientes deben cumplir uno o m�s de los siguientes criterios:

• Pacientes con estad�a mayor a 72 horas en la UPC.
• Pacientes con CAM-ICU positivo al ingreso o en alg�n momento durante su estad�a en la UPC.
• Pacientes con depresi�n o compromiso del �nimo.
• Pacientes en proceso de recuperaci�n funcional.

CONTRAINDICACIONES

Se han establecido criterios objetivos de seguridad cl�nica que deben ser evaluados por el equipo interprofesional6,20. Si el paciente cumple con alguno de los criterios enumerados abajo, no se encontrar� en condiciones de ser sometido a una ST:

• Pacientes con inestabilidad hemodin�mica:

  Frecuencia card�aca <60 o >120 lpm.

  PAS <90 o >180 mmHg.

  PAM <65 o >110 mmHg.

  Requerimiento de vasopresores y/o alteraci�n de la perfusi�n tisular.

  Pacientes con alteraciones del ritmo que puedan comprometer su estabilidad.

• Pacientes con inestabilidad respiratoria:

  Frecuencia respiratoria ?35/min.

  SatO2 ?90%.

  PaO2/FiO2 < 200 y/o FiO2 ?60%.

  PEEP >10 cmH2O.

  PaCO2 ?55 mmHg y pH <7,3.

• Pacientes con alto riesgo de desarrollar situaciones de inestabilidad s�bita:

  Patolog�a coronaria aguda durante las primeras 48 horas.

  Pacientes con secreci�n bronquial incrementada (>3 aspiraciones endotraqueales por hora).

• Alto riesgo de convulsionar.
• Pacientes con sedaci�n profunda (SAS 1-2) o con uso de bloqueadores neuromusculares.
• Pacientes con agitaci�n no controlable con est�mulo verbal (SAS 6 - 7).
• Pacientes con terapia de reemplazo renal continua.
• Fiebre (temperatura >38�C).
• Pacientes que requieran inmovilizaci�n para su tratamiento.
• Otras circunstancias que identifique el equipo interprofesional de la UPC.

PERSONAL PARA SALIDA TERAP�UTICA SEG�N COMPLEJIDAD

Paciente estable, con marcha independiente o ayuda menor (puntaje en la escala de Berg >40 puntos)30, requerir� la asistencia de 1 � 2 miembros del equipo interprofesional, siendo uno de ellos un kinesi�logo(a).

En pacientes con necesidad de silla de ruedas y/o escala de Berg entre 21 y 40 puntos, al menos 2 a 3 miembros del equipo: un kinesi�logo(a), una enfermera(o) y eventualmente un m�dico (Figura 3). En la actividad participan tambi�n otros miembros del equipo interprofesional: TENS, terapeutas ocupacionales, fonoaudi�logos(as), psic�logos(as).

Los pacientes en ventilaci�n mec�nica invasiva y con uso de bombas de infusi�n continua, requerir�n el acompa�amiento de al menos 4 miembros del equipo (Figura 4). La ST de estos pacientes siempre debe contar con la presencia de un m�dico, una enfermera(o), un TENS y un kinesi�logo(a). En la actividad participan tambi�n otros miembros del equipo interprofesional: terapeutas ocupacionales, fonoaudi�logos(as), psic�logos(as).

EQUIPAMIENTO PARA SALIDA TERAP�UTICA

El paciente puede ser trasladado en su propia cama, en silla de ruedas o caminando con asistencia, considerando las caracter�sticas de su enfermedad y sus necesidades.

En las salidas a los espacios exteriores, se utilizar� una silla de ruedas, aunque el paciente pueda caminar, como mecanismo de seguridad y descanso. En t�rminos generales, seg�n la condici�n cl�nica de cada paciente, se requerir� el mismo nivel de monitorizaci�n que cuando son trasladados a otros servicios del hospital (imagenolog�a, laboratorio de hemodinamia, pabell�n quir�rgico). El material sugerido seg�n la estratificaci�n de gravedad ser� el siguiente:

• Bolsa de ventilaci�n/resucitaci�n autoinflable de silicona, con manguera y conexi�n a ox�geno.
• Bal�n de ox�geno revisado, preparado y con carga completa. Debe ir con equipo de humidificaci�n si corresponde.
• Monitor cardiorrespiratorio y/u ox�metro de pulso seg�n estado del paciente.
• Para pacientes dependientes de ventilaci�n mec�nica invasiva, se debe incluir un ventilador de transporte.
• Malet�n de soporte vital.
• Aspirador port�til de secreciones, si corresponde.
• Bombas de infusi�n de medicamentos.
• S�banas y frazadas para cubrir al paciente.
• Lentes de sol y bloqueador solar, si corresponde.

PAR�METROS DE ALERTA

Se han establecido par�metros de seguridad para el procedimiento, los mismos que son evaluados sistem�ticamente en todos los pacientes6,20. La actividad es suspendida ante la presencia de alguno de los par�metros de alerta descritos a continuaci�n*:

• FC <60 o >130 lpm, o el uso de >30% de la frecuencia card�aca de reserva.
• PAS <90 o >180 mmHg.
• PAM <65 o >110 mmHg.
• Incremento de la frecuencia respiratoria >30/min por >5 minutos.
• Aparici�n de arritmias no documentadas previamente.
• Precordialgia o cambios en el electrocardiograma.
• SatO2 <90% por m�s de 30 segundos y/o necesidad de incrementar FiO2 >0,6.
• Dolor no controlable (Escala de Calificaci�n Num�rica > 4).
• Deterioro de conciencia.
• Solicitud del paciente de finalizar el procedimiento.

* En caso de descompensaci�n hemodin�mica y/o respiratoria durante el trayecto o en el destino final definido (seg�n los criterios descritos previamente), se activar� la Alerta de Urgencia M�dica (clave azul).

PREVENCI�N DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCI�N DE SALUD

Todos los miembros del equipo interprofesional que acompa�en al paciente deben cumplir con las normativas institucionales de prevenci�n de infecciones asociadas a la atenci�n de salud, seg�n los requerimientos espec�ficos. Los pacientes antes de salir deben higienizarse las manos con alcohol gel. Es necesario educar a los familiares sobre la higiene de manos con antis�ptico. Se debe cautelar que los pacientes no toquen superficies de uso com�n, as� como que no usen los asientos de acceso p�blico puesto que en estas �reas la rutina de limpieza no incluye desinfecci�n en forma habitual.

En los pacientes que requieran uso de asientos para las pausas, debe programarse uso de silla de ruedas para su asistencia y se debe realizar la limpieza y desinfecci�n posterior de este elemento de uso com�n. Seg�n lo dispuesto por el CPC IAAS, las ST para los pacientes con aislamiento por Clostridium Difficile (CD) o microorganismos multirresistentes (Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasa [KPC] y New Delhi Metallo-Beta-Lactamase [NDM]), deben cumplir los mismos resguardos que cuando los pacientes son trasladados a otras �reas del hospital.

CONCLUSIONES

Un modelo de atenci�n biopsicosocial, sustentado en el trabajo de un equipo interprofesional es el que actualmente ofrece los mejores resultados cl�nicos para los pacientes cr�ticos10. Por otra parte, la entrega de un cuidado humanizado a los pacientes y sus familiares en la UPC es un imperativo sanitario1,2. La presencia y participaci�n de la familia ha demostrado tener un impacto positivo en la evoluci�n de los pacientes y en la disminuci�n del nivel de ansiedad de sus seres queridos31,32,33. En este sentido, actividades como la ST pueden favorecer la incorporaci�n de la familia en la rehabilitaci�n funcional y cognitiva de los pacientes cr�ticos, contribuyendo directamente en su bienestar, uno de los aspectos propuestos como l�nea estrat�gica por el Proyecto HU-CI en la promoci�n de la humanizaci�n en salud34,35.

En nuestra experiencia local, en la implementaci�n de la ST, una vez que el documento institucional fue difundido a toda la UPC, el protocolo fue bien evaluado por parte del equipo cl�nico e incorporado progresivamente a la pr�ctica cotidiana. No obstante, el protocolo fue desarrollado considerando la cultura interprofesional y las caracter�sticas particulares de un centro universitario10, por lo que su ejecuci�n y desempe�o no son necesariamente extrapolables a otros escenarios. Recientemente, un estudio retrospectivo japon�s document� la seguridad del procedimiento en 423 desplazamientos fuera de la UCI, llevados a cabo en 99 pacientes cr�ticos adultos. Si embargo, los autores no describen los detalles o elementos del protocolo empleado36. En este contexto, consideramos que la informaci�n expuesta podr�a facilitar la implementaci�n de la ST en diferentes hospitales o cl�nicas. Un desaf�o pendiente para los pr�ximos a�os ser� establecer, en estudios de dise�o prospectivo y multic�ntricos, el impacto de la ST en la satisfacci�n de los pacientes y sus familiares, coadyuvancia en el manejo del dolor, DAUCI y PICS.

Finalmente, despu�s de que han transcurrido m�s de 3 a�os de haber estandarizado el procedimiento en nuestra UPC, podemos concluir que la ST es una actividad de rehabilitaci�n integral factible y segura para los pacientes cuando es llevada a cabo con respaldo institucional en el marco de un protocolo interprofesional.

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