Asociaci�n de un Protocolo de Transfusi�n Masiva (PTM) con la mortalidad de pacientes con trauma grave: Un estudio retrospectivo

RESUMEN

Resumen: Introducci�n: Se presenta un estudio que eval�a el efecto de un protocolo de transfusi�n masiva (PTM) en pacientes con trauma grave (TG). El objetivo primario fue determinar si el manejo guiado por este protocolo se asoci� con menor mortalidad. Los objetivos secundarios fueron establecer s� hab�a diferencias en el ingreso a UCI, estad�a hospitalaria y tratamientos recibidos. M�todos: Estudio retrospectivo realizado en el Complejo Asistencial Dr. S�tero del R�o. Se incluyeron adultos con TG, que hubieran recibido Reanimaci�n con Control de Da�os, incluyendo cirug�a y transfusi�n de al menos un hemoderivado, ingresados al hospital antes (primer semestre 2016) y despu�s (primer semestre 2019) del establecimiento del PTM. Resultados: Se incluyeron 36 pacientes en 2016 y 38 en 2019, principalmente hombres (72% en 2016 y 82% en 2019). Destaca el alto porcentaje de trauma penetrante (55,6% en 2016 y 47,4% en 2019), siendo el trauma abdominal el m�s frecuente (38,8% en 2016 y 39,5% en 2019). El lactato de ingreso fue m�s elevado en 2019, as� como el porcentaje de pacientes que requirieron vasoactivos. El 100% de los pacientes recibieron unidades de gl�bulos rojos (UGR) en 2016 y 2019, siendo menor el porcentaje que fue transfundido con plasma y plaquetas. La raz�n entre unidades de plasma y UGR fue 0,6 en ambos periodos. La raz�n entre otros hemoderivados fue similar en ambos grupos. No hubo diferencia en mortalidad (19,4% en 2016 y 18,4% en 2019), as� como en el ingreso a UCI, conexi�n a ventilaci�n mec�nica, d�as de UCI y de hospital. Conclusi�n: El desarrollo de un PTM en nuestro hospital no se asoci� con variaciones en los desenlaces estudiados, y su instauraci�n no gener� cambios en el manejo transfusional. Ser�a ideal contar con estudios prospectivos y multic�ntricos sobre el efecto de los PTM en la mortalidad del TG en Chile.

Palabras clave: Cuidados cr�ticos; Transfusi�n de sangre; Trauma severo.

Abstract: Introduction: We presented a study that evaluated the effect of a massive transfusion protocol (MTP) in patients with severe trauma (ST). The aim of this study was to determine if the management guided by this protocol was associated with lower mortality. Secondary objectives were to establish differences in ICU admission, hospital stay and variations in others treatments received by the patients. Methods: We conducted a retrospective study at Complejo Asistencial Dr. S�tero del R�o. We included adults with ST if they had received Damage Control Resuscitation, including surgery and transfusion of at least one blood product. We considered patients admitted to the hospital before (first semester 2016) and after (first semester 2019) the establishment of the MTP. Results: 36 patients were included in 2016 and 38 in 2019, mainly men (72% in 2016 and 82% in 2019). Half of the patients had penetrating trauma (55.6% in 2016 and 47.4% in 2019), being abdominal trauma the most frequent (38.8% in 2016 and 39.5% in 2019). Admission lactate was higher in 2019, as was the percentage of patients who required vasoactive drugs. All patients were transfused with red blood cell (RBC) in 2016 and 2019, but a lower percentage received plasma and platelets. The ratio between plasma and RBC units was 0.6 in both periods. The ratio among other blood products was similar in both groups. There was no difference in mortality (19.4% in 2016 and 18.4% in 2019), as well as in ICU admission, mechanical ventilation requirements and ICU or hospital stay. Conclusion: The development of a MTP in our hospital was not associated with changes in the outcomes studied, and its establishment did not generate changes in the transfusion management. It would be desirable to have in the future prospective and multicenter studies on the effect of MTP in the mortality of chilean trauma patients.

Keywords: Blood transfusion; Critical Care; Severe Trauma.

INTRODUCCI�N

El trauma es un importante problema de salud a nivel mundial, siendo la principal causa de muerte entre 5 y 44 a�os1. Adem�s, los traumas graves (TG) se asocian a complicaciones y morbilidad, lo que implica un importante consumo de recursos, destacando la necesidad de procedimientos quir�rgicos, transfusiones, hospitalizaci�n en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), rehabilitaci�n, etc.2 Las muertes por trauma se han dividido de acuerdo a su temporalidad en inmediatas, precoces y tard�as3. Dentro de las muertes precoces, el sangrado no controlado es una causa importante, que puede explicar hasta 40% de la mortalidad en este periodo4. El shock hemorr�gico secundario a trauma tambi�n se ha asociado a mayor estad�a en UCI, m�s d�as de ventilaci�n mec�nica invasiva (VMI), m�s disfunciones org�nicas e infecciones5. Se han desarrollado estrategias para el reconocimiento y tratamiento precoz del shock hemorr�gico por trauma, destacando la reanimaci�n con control de da�os (RCD). Uno de sus componentes son las transfusiones balanceadas, lo que se logra mediante protocolos de transfusi�n masiva (PTM) que consideren una raz�n cercana a 1:1 entre los distintos hemoderivados, simulando el aporte de sangre entera6. As�, se busca evitar la hemodiluci�n, aportar precozmente factores de coagulaci�n para prevenir la coagulopat�a del trauma y el sangrado, junto con restablecer el transporte de ox�geno, mediante la optimizaci�n de la volemia y del contenido arterial de ox�geno. Cabe recordar que previo al desarrollo de esta estrategia los pacientes con TG eran transfundidos predominantemente con gl�bulos rojos y con poco aporte de otros hemoderivados, describi�ndose en algunos estudios razones tan bajas como 1 unidad de plasma cada 8 unidades de gl�bulos rojos (1:8)7. Los PTM han sido reconocidos como un factor protector de sobrevida en TG8.En Chile en los �ltimos a�os distintos centros han desarrollado PTM, sin embargo, hay escasos reportes sobre los resultados obtenidos. A continuaci�n se presenta un estudio que evalu� el efecto de un PTM en los desenlaces cl�nicos de pacientes adultos ingresados por TG a un hospital chileno, siendo el objetivo primario determinar si el manejo transfusional guiado por este protocolo se asoci� con una disminuci�n en la mortalidad hospitalaria. Los objetivos secundarios fueron establecer s� hab�a diferencias en el ingreso a UCI, en la estad�a hospitalaria y en los tratamientos recibidos.

MATERIAL Y M�TODO

Se realiz� un estudio retrospectivo en pacientes con TG ingresados al Complejo Asistencial Dr. S�tero del R�o (CASR). El CASR es un hospital p�blico de alta complejidad y tiene una poblaci�n asignada de aproximadamente 1.6 millones de habitantes de Santiago de Chile9. Este centro posee todos los recursos para la atenci�n aguda del TG, tanto en el servicio de urgencia (SU), pabell�n y UCI (a excepci�n de radiolog�a intervencional 24/7, que solo estaba disponible de manera electiva cuando se atendieron los pacientes del estudio), incluyendo personal capacitado y con experiencia. El CASR tiene un PTM para el manejo de los pacientes adultos con TG desde 2017, siendo uno de los primeros hospitales en nuestro pa�s en hacerlo. Para la activaci�n del protocolo se considera el Score ABC (Assessment of Blood Consumption), que est� validado para predecir la necesidad de transfusi�n masiva (TM) en trauma civil de acuerdo a los siguientes par�metros: frecuencia card�aca mayor a 120 latidos por minuto, presi�n arterial sist�lica menor a 90 mm Hg, evaluaci�n ecogr�fica positiva seg�n protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) y mecanismo penetrante del trauma10. A cada par�metro se le asigna un punto si est� presente. Con un puntaje mayor o igual a 2 el score se considera positivo, prediciendo la necesidad de TM con una sensibilidad y especificidad aproximadamente de 80%11. El Score ABC es simple de determinar y tiene la ventaja de no requerir ex�menes de laboratorio, necesitando s�lo de im�genes �bedside�. El protocolo ecogr�fico FAST es ampliamente utilizado en la evaluaci�n de los pacientes con TG12, por lo que los m�dicos que atienden a estos pacientes en nuestro centro est�n capacitados para realizarlo.

Tras la activaci�n del PTM los pacientes reciben r�pidamente hemoderivados como fluido primario de reanimaci�n, con una raz�n 1:1, pudiendo recibir un total de 6 unidades de gl�bulos rojos (UGR), 6 unidades de plasma fresco congelado (UPFC) y 6 unidades de plaquetas (UPLAQ). La figura 1 muestra un esquema de la secuencia de env�o de los hemoderivados desde la Unidad de Medicina Transfusional del hospital. Inicialmente se les aportan 2 UGR grupo O RH negativo, ajust�ndose los otros hemoderivados seg�n el resultado de las pruebas cruzadas. Este protocolo se inicia antes de tener los resultados de las pruebas cruzadas, lo que ha sido habitual en la atenci�n inicial del TG en los �ltimos a�os13. El PTM puede suspenderse de acuerdo al criterio m�dico, si se considera que el paciente se estabiliz� y se logr� controlar el sangrado, antes de que se aporten las 18 unidades. Los pacientes pueden recibir m�s transfusiones tras completar el PTM, las que pueden guiarse por pruebas viscoel�sticas (el CASR cuentan con un ROTEM, tromboelastometr�a rotacional) o criterio m�dico. El PTM se inicia habitualmente en el SU y se completa en pabell�n, aunque tambi�n podr�a completarse en la UCI de acuerdo a la evoluci�n de los pacientes, por lo que los profesionales de la salud de estos servicios se han capacitado al respecto. Antes de recibir las 2 UGR con que se inicia el PTM, los pacientes reciben 1 gramo de �cido tranex�mico endovenoso en bolo, lo que es una pr�ctica com�n en la atenci�n precoz del TG y est� considerado en distintas gu�as14. Antes del establecimiento de este protocolo, el aporte de hemoderivados en pacientes con TG que necesitaban depend�a exclusivamente del criterio m�dico, tanto en el SU, pabell�n o UCI. 

PACIENTES

En este estudio se incluyeron pacientes con TG ingresados al CASR antes (primer semestre 2016) y despu�s (primer semestre 2019) del establecimiento del PTM institucional. Se realiz� un muestreo por conveniencia, obteniendo los datos de dos registros completados previamente de manera prospectiva. El primer registro se desarroll� con fines acad�micos y gener� una publicaci�n cient�fica15, el segundo se implement� con fines cl�nicos tras el establecimiento del PTM.Se incluyeron pacientes mayores de 17 a�os con TG, definido por un ISS (Injury Severity Score) mayor a 15, que hubieran consultado al SU del CASR y recibido RCD dentro de las primeras 24 horas de evoluci�n, incluyendo cirug�a de control de da�os y transfusi�n de al menos 1 unidad de hemoderivados. Se excluyeron pacientes con trauma enc�falo craneano, ya que la RCD no siempre es aplicable a estos pacientes, especialmente por las metas de presi�n arterial16. Tambi�n se excluyeron quemados y pacientes trasladados desde otros centros.

Este estudi� fue presentado al Comit� de �tica del Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente, que determin� que no era necesaria la obtenci�n de consentimiento informado por ser retrospectivo.

VARIABLES Y DESENLACES ESTUDIADOS

Se registraron las siguientes variables: demograf�a, comorbilidades, caracter�sticas del trauma, variables fisiol�gicas basales, tratamientos recibidos (aporte de cristaloides, drogas vasoactivas y transfusiones) durante las primeras 24 horas, ingreso a UCI, d�as de hospitalizaci�n y mortalidad. Los desenlaces de inter�s fueron: mortalidad hospitalaria (objetivo primario), ingreso a UCI, requerimientos de VMI, estad�a hospitalaria y diferencias en los tratamientos recibidos. Se revis� especialmente como fue la raz�n entre los hemoderivados (UPFC:UGR, UPLAQ:UGR, UPLAQ:UPFC) transfundidos, como un marcador de adhesi�n al PTM. Tambi�n se revis� si hubo variaci�n en el porcentaje de pacientes que cumplieron con la definici�n de TM, por el criterio cl�sico (transfusi�n de 10 o m�s UGR en 24 horas) y por el umbral cr�tico de administraci�n (3 o m�s UGR en 1 hora durante el primer d�a)17.

AN�LISIS ESTAD�STICO

Las variables contin�as se describieron mediante promedio/desviaci�n est�ndar o mediana/percentil 0,25-0,75 y las categ�ricas con porcentajes. Para comparar variables se utiliz� la prueba de Chi cuadrado (variables dicot�micas) o la de Mann Whitney (variables continuas). Para evaluar si el manejo guiado por el PTM se asoci� a menor riesgo de mortalidad se determin� �l Odds Ratio (OR). Se consider� un valor P<0,05 como estad�sticamente significativo. Para el an�lisis estad�stico se utiliz� el programa SPSS versi�n 21.

RESULTADOS

Treinta y seis pacientes cumplieron con los criterios de ingreso en 2016 y 38 en 2019. La mayor�a fueron hombres y el trauma abdominal fue el m�s frecuente (38,8% en 2016 y 39,5% en 2019), en este mismo sentido, la laparotom�a fue la cirug�a m�s prevalente. La tabla 1 muestra las caracter�sticas basales de ambos grupos. Destaca el alto porcentaje de pacientes que present� un trauma penetrante, tanto en 2016 como en 2019. En este contexto, a 2 pacientes en 2016 y a 4 en 2019 se les realiz� una toracorom�a resuscitativa en el SU por ingresar en paro cardio respiratorio (PCR) secundario a trauma penetrante de t�rax. El lactato de ingreso (primer lactato plasm�tico tomado en el SU) fue significativamente m�s elevado en 2019, aunque su valor se encontraba alterado en ambos periodos. Esta fue la �nica caracter�stica distinta entre los 2 grupos. A pesar de este aumento en el lactato, los pacientes ten�an signos vitales dentro de rangos normales.

La tabla 2 muestra los tratamientos recibidos durante las primeras 24 horas, tanto en el SU, pabell�n y UCI. No hubo diferencias en el aporte de cristaloides, pero si en el porcentaje de pacientes que recibieron DVA (fundamentalmente noradrenalina en dosis bajas a moderadas, es decir menor a 0,2 ?g/kg/hr), siendo mayor en 2019. El 100% de los pacientes recibieron UGR en 2016 y 2019, siendo menor el porcentaje de pacientes que fueron transfundidos con UPFC y UPLAQ en cada grupo. No hubo diferencias en la cantidad de hemoderivados que cada paciente recibi�, aunque la cantidad de UPFC transfundida en 2019 fue mayor y borde� la significancia. Respecto a los pacientes que tuvieron criterios de TM, m�s del 70% en ambos grupos cumpli� con el umbral cr�tico de administraci�n, siendo significativamente mayor el porcentaje que cumpli� con el criterio cl�sico de 10 o m�s UGR en 24 horas tras la instauraci�n del PTM.

La raz�n UPFC: UGR fue 0,6 en ambos periodos (Tabla 3). Tampoco hubo diferencia en la raz�n entre los otros hemoderivados. De acuerdo a los registros en que se basa este estudio, las transfusiones no estuvieron limitadas por problemas de disponibilidad de hemoderivados, por lo que las transfusiones recibidas reflejan lo indicado en cada periodo. Finalmente, cabe destacar que en ambos periodos todos los pacientes recibieron 1 gramo de �cido tranex�mico antes del inicio de las transfusiones.

Los desenlaces cl�nicos se muestran en la tabla 4. No hubo diferencia en la mortalidad hospitalaria (objetivo primario del estudio) entre los pacientes con TG ingresados al hospital antes y despu�s de la instauraci�n del PTM (19,4% en 2016 y 18,4% en 2019). Tampoco hubo diferencias en los otros desenlaces cl�nicos evaluados, aunque en 2019 el ingreso a UCI fue menor, pero sin significancia estad�stica.

DISCUSI�N Y CONCLUSIONES

Este estudio constituye uno de los primeros reportes chilenos sobre el efecto de un PTM en pacientes con TG sometidos a RCD. Los pacientes de ambos grupos, como ha sido reportado habitualmente en trauma2, eran mayoritariamente j�venes y de sexo masculino. Teniendo en cuenta la edad promedio, se explica que la gran mayor�a de los pacientes no ten�an comorbilidades conocidas. Se ha descrito que las lesiones penetrantes representan s�lo 15% de todos los traumas en territorios en que no existe un conflicto b�lico o armado18, lo que difiere de lo encontrado en este estudio. Sin embargo, el trauma penetrante puede estar sobre expresado, ya que uno de los criterios de inclusi�n era que los pacientes hubieran necesitado manejo quir�rgico dentro de la RCD. Habitualmente los pacientes con trauma penetrante han sido manejados de manera quir�rgica versus los pacientes con trauma contuso, en quienes se ha planteado la posibilidad de manejo m�dico si no presentan compromiso hemodin�mico19.

Los signos vitales al ingreso al servicio de urgencia en promedio se encontraban en rangos normales en ambos grupos, a pesar de la elevaci�n del lactato. Esta disociaci�n entre macro hemodinamia y perfusi�n ha sido reportada por otros autores, incluido nuestro grupo20,21. Teniendo en cuenta que las alteraciones de la perfusi�n han sido reconocidas como factores de mayor mortalidad para los pacientes cr�ticos en general22, as� como para los pacientes que presentan un TG23, se podr�a especular que al haber tenido un lactato m�s elevado los pacientes de 2019 podr�an haber tenido una mayor mortalidad, la que tal vez pudo disminuir debido al tratamiento recibido, independiente del manejo transfusional. Debido al dise�o retrospectivo de este estudio hay variables que no se registraron por que no estaban disponibles en las bases de datos originales, como detalles del manejo quir�rgico o de los tratamientos recibidos en UCI, por lo que no es factible sacar conclusiones al respecto.

A pesar de que los pacientes de 2019 recibieron menos cristaloides, la diferencia no fue significativa. Por otro lado, m�s pacientes de este grupo fueron tratados con DVA, siendo el �nico desenlace secundario distinto. La relaci�n del uso de DVA con los PTM requiere estudiarse en profundidad. En el �ltimo tiempo varios autores han planteado que los vasopresores pueden tener un rol en el shock hemorr�gico secundario a trauma, incluso en el contexto de la RCD24,25.

La instauraci�n del PTM en el CASR no gener� mayores modificaciones en la forma en que los pacientes con TG fueron transfundidos, al menos en el periodo estudiado. La raz�n entre UPFC:UGR no se modific�, as� como tampoco la raz�n entre UPLAQ:UPFC o UPLAQ:UGR. Una raz�n entre hemoderivados de 1:1, o cercana a esto, es uno de los pilares de la estrategia transfusional de la RCD6, pues se trata de simular el aporte de sangre entera. Estos resultados pueden tener al menos 2 explicaciones. Por una parte, es posible plantear que previo a la instauraci�n del PTM, los m�dicos del hospital ya estaban aplicando algunos de los principios de la RCD, por lo que la instauraci�n de este protocolo no implic� mayores cambios en sus conductas terap�uticas. Por otra parte, se puede plantear que hubo problemas en la adhesi�n y cumplimiento del protocolo. Independiente de la explicaci�n, debe revisarse el manejo transfusional de los pacientes con TG en nuestro centro.

En ambos grupos los d�as de UCI y hospital, as� como la mortalidad, fueron similares a lo descrito por otros por otros autores26. Sin embargo, no se encontr� que el PTM se asociara con modificaciones en ninguno de los desenlaces cl�nicos estudiados. Aunque, si la instauraci�n del PTM no gener� cambios en el manejo transfusional, es dif�cil poder evaluar su impacto cualquier desenlace.

Este estudio presenta varias limitaciones, tanto por su dise�o retrospectivo como por haber sido realizado en un solo centro. Dentro de estas limitaciones destaca la falta de registro de algunas variables. A lo se�alado respecto a la falta de informaci�n sobre variables quir�rgicas y de la estad�a en UCI, hay que agregar que varios pacientes no ten�an pruebas de coagulaci�n basales (tomadas previo a las transfusiones) y tampoco un registro adecuado de la temperatura corporal y de la calcemia. Estas variables pueden impactar en los desenlaces de los pacientes con TG27, por lo que hubiera sido ideal contar con un registro adecuado y as� poder analizar su efecto.A pesar de las limitaciones de este estudio nos parece importante empezar a generar conocimiento en nuestro pa�s sobre el efecto de los PTM en los desenlaces cl�nicos de los pacientes con TG. En nuestro centro el haber revisado los resultados asociados al PTM permitir� optimizarlo. Por una parte, debe mejorarse la capacitaci�n de los m�dicos y de los otros profesionales de la salud a cargo de los pacientes con TG, tanto en el SU, pabell�n y UCI, de manera que las transfusiones realmente sean balanceadas con una raz�n cercana a 1:1. Tambi�n deben mejorarse los registros asociados al protocolo, de manera que incluyan informaci�n clave, como la calcemia, temperatura corporal, etc. Adem�s, podr�a modificarse el protocolo, incluyendo la administraci�n de crioprecipitados o de factores de coagulaci�n, como el concentrado de complejo protromb�nico o de fibrin�geno, y el uso de pruebas viscoel�sticas para guiar los casos m�s dif�ciles. Estos elementos ya han sido incluidos en algunas gu�as de manejo del TG dentro de los PTM14. Por �ltimo, los resultados de este estudio podr�an ser considerados por otros hospitales que quieran desarrollar un PTM.

En conclusi�n, el desarrollo de un PTM en nuestro hospital no se asoci� con variaciones en los desenlaces cl�nicos estudiados, especialmente con disminuci�n en la mortalidad hospitalaria. Sin embargo, la instauraci�n de este protocolo no gener� cambios en la estrategia transfusional de los pacientes con TG, lo que pudo limitar su impacto. Teniendo en cuenta que los PTM han sido reconocidos como factores protectores en estudios internacionales, nos parece que debe mejorarse la adhesi�n al protocolo de nuestro centro para poder tener conclusiones definitivas sobre su rol. En un futuro ser�a ideal contar con estudios nacionales, prospectivos y multic�ntricos sobre el efecto de los PTM en la mortalidad del trauma grave, as� como en otros desenlaces, como la recuperaci�n funcional y la optimizaci�n en el uso de los hemoderivados.

REFERENCIAS

1. Rhee P, Joseph B, Pandit V, Aziz H, Vercruysse G, Kulvatunyou N, et al. Increasing trauma deaths in the United States. Ann Surg 2014; 260(1): 13-21.

2. Fr�hlich M, Lefering R, Probst C, Paffrath T, Schneider MM, Maegele M, et al. Committee on Emergency Medicine, Intensive Care and Trauma Management of the German Trauma Society Sektion NIS. Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: an analysis of 31,154 patients from the Trauma Register DGU. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(4): 921-927.

3. Eastridge BJ, Holcomb JB, Shackelford S. Outcomes of traumatic hemorrhagic shock and the epidemiology of preventable death from injury. Transfusion 2019; 59(S2): 1423-1428.

4. Callcut RA, Kornblith LZ, Conroy AS, Robles AJ, Meizoso JP, Namias N, et al. Western Trauma Association Multicenter Study Group. The why and how our trauma patients die: A prospective Multicenter Western Trauma Association study. J Trauma Acute Care Surg 2019; 86(5): 864-870.

5. Norton R, Kobusingye O. Injuries. N Engl J Med 2013; 368(18): 1723-1730.

6. Pohlman TH, Fecher AM, Arreola-Garcia C. Optimizing transfusion strategies in damage control resuscitation: current insights. J Blood Med 2018; 20(9): 117-133

7. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007; 63(4): 805-813.

8. Meneses E, Boneva D, McKenney M, Elkbuli A. Massive transfusion protocol in adult trauma population. Am J Emerg Med 2020; 38(12): 2661-2666.

9. Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), unidad de estad�stica Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Proyecci�n de poblaci�n INE en base a censo 2017, por comuna, sexo y grupo etario Servicio de salud Metropolitano Sur Oriente per�odo: 2018-2035. Disponible en http://estadistica.ssmso.cl/poblacion-ssmso.

10. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA. Early prediction of massive trans- fusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption). J Trauma 2009; 66(2): 346-352.

11. Cotton BA, Dossett LA, Haut ER. Multicenter validations of a simplified score to predict massive transfusion in trauma. J Trauma 2010; 69(1): S33-S39.

12. Azocar L, Vasquez V. Ultrasonograf�a focalizada en situaciones de urgencia. Rev Chil Anest 2021; 50: 217-238.

13. Ball CG, Salomone JP, Shaz B, Dente CJ, Tallah C, Anderson K, et al. Uncrossmatched blood transfusions for trauma patients in the emergency department: incidence, outcomes and recommendations. Can J Surg 2011; 54(2): 111-115.

14. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 2019; 23(1): 98.

15. Ruiz C, Vega E, Barrera G, Ramos JP, Mimica X, Lisbona ML, et al. Atenci�n de los pacientes con trauma grave durante los primeros d�as: evoluci�n entre la urgencia, el pabell�n y la unidad de cuidados intensivos. Rev Med Chil 2019; 147(10): 1256-1265.

16. Galvagno SM Jr, Fox EE, Appana SN, Baraniuk S, Bosarge PL, Bulger EM, et al. Outcomes after concomitant traumatic brain injury and hemorrhagic shock: A secondary analysis from the Pragmatic, Randomized Optimal Platelets and Plasma Ratios trial. J Trauma Acute Care Surg 2017; 83(4): 668-674.

17. Holcomb J, Tilley B, Baraniuk S, Fox E, Wade C, Podbielski J, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015; 313(5): 471-482.

18. S�reide K. Epidemiology of major trauma. Br J of Surg 2009; 96(7): 697-698.

19. Brenner M, Hicks C. Major Abdominal Trauma: Critical Decisions and New Frontiers in Management. Emerg Med Clin North Am 2018; 36(1): 149-160.

20. Holcomb J, del Junco D, Fox E, Wade C, Cohen M, Schreiber M, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg 2013; 148(2): 127-136.

21. Ruiz C, Mimica X, Lisbona M, Donoso J, Arriagada P, Roa M, et al. Caracter�sticas de los pacientes traumatizados que ingresan a la UCI de un hospital general en Chile. Rev Med Chil 2013; 141(11): 1389-1394.

22. Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients. Ann Intensive Care 2013; 3(1): 12.

23. Freitas AD, Franzon O. Lactate as predictor of mortality in polytrauma. Arq Bras Cir Dig 2015; 28(3): 163-166

24. Richards JE, Harris T, D�nser MW, Bouzat P, Gauss T. Vasopressors in Trauma: A Never Event? Anesth Analg 2021; 133(1): 68-79.

25. Gupta B, Garg N, Ramachandran R. Vasopressors: Do they have any role in hemorrhagic shock? J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2017; 33(1): 3-8.

26. Chico-Fern�ndez M, Llompart-Pou JA, Guerrero-L�pez F, S�nchez-Casado M, Garc�a-S�ez I, Mayor-Garc�a MD et al. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Rev Chil Med Intensiva 2016; 40(6): 327-347.

27. Lewis M, Shulman I, Hudgins J, Moore EE, Inaba K. Essentials of emergency transfusion -The complement to stop the bleed. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87(2): 420-429.