Tormenta tiroidea como diferencial de shock distributivo en postoperatorio inmediato de By-pass coronario: ¿Es pertinente screening pre-operatorio con TSH?

Estudio de Caso

Introducción: El postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, se caracteriza por un conjunto de manifestaciones hemodinámicas multifactoriales debidas a fármacos vasoactivos intraoperatorios, sedantes-anestésicos, vasoplejia, adaptaciones cardiovasculares, fiebre postoperatoria, etc. Estas características hacen el diagnóstico de tormenta tiroidea difícil, una entidad endocrinológica rara asociada a una alta mortalidad. Reporte del caso: Paciente de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus consulta en del Hospital Regional de Antofagasta (HRA) por cuadro de 3 horas de evolución de dolor torácico opresivo, agudo, que no cede al reposo. Electrocardiograma: infradesnivel ST de pared anterior con elevación de enzimas cardiaca. Coronariografía: Coronaria derecha 100%, tronco coronario izquierdo 50%, descendente anterior 70%, circunfleja 100%. Se realiza cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea. Postoperatorio inmediato intubado, dependiente de drogas vasoactivas (DVA) para mantener macrohemodinamia adecuada, noradrenalina en dosis altas y adrenalina en dosis moderada. En un inicio cursa con hemodinámica dentro de meta, no obstante, al transcurrir las horas se dificulta el destete de las DVA. Avanza de forma tórpida en su post operatorio inmediato. Con marcadores de microperfusión alteraos, acidosis metabólica y falla renal aguda. Su comportamiento en las primeras 12 horas (Tabla 1), sumado al antecedente de expectoración mucopurulenta y una procalcitonina en 33 mg/dl hacen plantear shock séptico. Paciente continua con deterioro clínico, dependiente de DVA, con episodios de fibrilación auricular, por tanto, se plantean diagnósticos diferenciales siendo el más probable tormenta tiroidea. Se solicitan nuevas hormonas: TSH Discusión: Desde el año 2016, la UCI coronaria del HRA agrega TSH en el estudio preoperatorio de los pacientes que serán sometidos a cirugía cardiaca, motivado por un caso previo similar al expuesto, pero con resultado fatal. A pesar de que la literatura no lo recomienda, los beneficios no son menores. Gracias a la evaluación preoperatoria más completa se han detectado pacientes con hipertiroidismo (e hipotiroidismo) permitiendo diferir la cirugía hasta la estabilización hormonal del paciente y tener mejores resultados. En caso que la cirugía sea inminente, el antecedente de tirotoxicosis nos alerta precozmente de una posible TT. Conclusión: Considerar TT como diagnóstico diferencial en paciente que se manifiesta con shock distributivo en el post operatorio de cirugía cardiaca.